我国新农合制度现存问题与改革思路

□文/李胜兰

一、回顾历史:我国农村合作医疗制度的建立和发展

合作医疗出现于20世纪五十年代中期，是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系。1980年全国有90%的生产大队（行政村）实行了合作医疗，覆盖了85%的农村人口。在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。

然而，20世纪八十年代，随着集体经济体制的解体，原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，农村合作医疗事业发生大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。

针对农村合作医疗事业的萎缩，从20世纪八十年代中后期开始，各级政府为恢复、发展、完善农村合作医疗制度进行了不懈的努力。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于〈建立新型农村合作医疗制度意见〉的通知》，新型合作医疗建设工作全面铺开。在2002年以前，农村合作医疗制度的恢复和重建工作由于支持政策不能落实，尤其是财政支持不到位，农村合作医疗几度沉浮，出现“春办秋黄”的局面。2002年以后，中央政府对农村合作医疗性质的认识从以前的“以个人投入为主、集体扶持、市场适当支持”转向“政府引导和支持下的农民互助合作”，并将其界定为“新型农村合作医疗制度”。

通过全面试点工作，新农合已经取得了较为理想的成效，新农合的管理方式和运行机制开始形成，而且为相当部分的村干部和农民所理解；乡镇卫生院的医疗服务设施得到了较大改善，增强了农村医务人员的工作动力。

二、直面现实:新农合制度存在的主要问题

（一）“逆向选择”风险与信任危机的出现。逆向选择是指由于农村合作医疗保险交易方之间的信息不对称导致的“老、弱、病、残”等高风险人群积极参保，而身体健康等低风险人群则没有参保的积极性，滞留在制度之外的现象。同时，目前农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。一方面是因为农民对政府政策和一部分农村干部不信任；另一方面农民的医疗消费投资心理还不是很强，带着侥幸的心理，认为现在没病就没必要花这10元钱。

（二）基础设施落后，公共卫生体系薄弱。长期以来，我国城乡医疗资源分配严重不公，卫生资源分配与需求是“倒金字塔模型”，处于顶端的是数量较少、但占据最优质的卫生医疗资源的大型国有医院，它们凭借政府长期扶持垄断了医疗服务市场。人们一旦生病，在看名医的心理下，哪怕是伤风感冒的小病，往往直奔三级医院，造成大医院人满为患，医疗资源被过度使用；而处于金字塔底端的是数量众多、但缺乏资金和技术的乡镇医院、社区医院等机构，只能接受被高级别的医院排挤的低收入弱势人群，医疗资源被大量闲置。

同时，因为财政困难，设备陈旧、人才流失，很多村卫生室既无固定资金来源，又无专职人员，从业人员亦农亦医，素质不高，只能提供低质量的医疗服务，低质量带来低价格，低价格带来低收益，导致医疗事故频发，进一步把有一定支付能力的患者驱逐底端，成为严重影响农村公共卫生服务质量和公平性的问题。

（三）资金筹集难度大、成本高，管理存在缺陷。新农合基金是新农合长效运行的基本条件，实际运作中，新农合基金存在很多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资机制及科学的运用方法。在基金筹集方面:一是向农民筹资难；二是地方财政筹资难；三是统筹层次低，筹资成本高。长期下去，持续下去相当困难。

由于农村合作医疗保险制度的不够完善及各方利益的博弈，新农合基金的管理机制尚不够健全，引发了诸多问题，其中最主要的问题表现在基金滥用和报销制度混乱。基金滥用一方面来自需方，新农合方便了农民的就医治病，加强了农民的就医意愿，促使新农合报销率逐年增加；另一方面存在医疗服务主体为了自身目的而在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务行为，即所谓的供方诱导需求。同时，由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，致使合作基金的运转缺乏良好的基础制度。农民报销医疗费用的手续非常繁琐，使得新农合基金发挥的作用减少，对农民的补偿水平不高，导致农民实际保障水平偏低。

三、憧憬未来:健全我国新农合对策分析

新农合是我国要长期推行的制度，对于完善我国社保体系，统筹城乡发展和实现和谐社会具有重大意义，只有直面并解决现存问题，才能有助于推广新型农村合作医疗制度及其制度的持续、稳定发展。

（一）加大宣传力度，营造良好的舆论氛围。传统合作医疗是在领袖号召和舆论攻势营造的全国人民积极支持的环境下取得了辉煌成就。当然，传统合作医疗在一定程度上是通过政治运动被当作政治任务完成的。政治运动本身并没有错，问题的关键在于政治运动是否体现了人们的根本利益。对于反映广大人民群众意愿和要求的合作医疗制度，采取政治运动形式可以从客观上保证农民的广泛参与，从根本上杜绝“逆向选择”现象的发生，促进了合作医疗制度的顺利运行。当前，只有在中央的重视下，在全社会重新形成包罗各级政府、社会民众、新闻媒体在内的强大支持网络，合作医疗和农村的公共卫生状况才有可能从根本上得到改善。一要注重宣传内容的针对性。要针对一些地区贫困群众怕吃亏的思想及种种顾虑，就有关政策、措施、办法进行宣传，达到消除群众顾虑的目的；二要注重形式的多样性。利用报纸、广播、电视等新闻媒介或进村入户直接向农民介绍医疗保健和合作医疗知识，提高农民健康意识和保险意识。

（二）因地制宜，适度强制原则。自愿参加的合作医疗制度容易诱发“逆向选择”行为的产生，使制度的持续顺利运行难以保证。因此，新型合作医疗制度建设必须以“适度强度”原则代替“自愿原则”。

新农合制度从本质上讲是一种社会保险制度，应该遵循社会保险的强制性原则。政府可以以经济发展水平等客观因素为依据，制定合作医疗的强制参加标准，如规定一定金额以上的地区必须参加，从而兼顾制度的强制性与灵活性。又比如在经济发展水平较高的东部地区可以建立“风险+福利型”制度，在保大病的基础上将基本医疗服务纳入保障范围内；经济发展水平居中的广大中西部地区可以在各级政府支持的基础上建立“风险型”制度，保障农民的大病医疗需求；对于少数经济发展水平非常低、不强求建立合作医疗制度的地区，应该以完善大病医疗救助制度为主。

（三）建立便捷、高效的筹资机制，提高筹资水平。纵观合作医疗制度的历史，制度的兴衰与政府的重视与否密切相关。为结束合作医疗制度衰落的历史，使其再现辉煌，首先必须保证中央和地方各级政府持久的重视和支持，明确各级地方政府各自的资金和组织管理职责，具体工作从以下几个方面着手:一是完善缴费机制，降低筹资成本。贫困地区可在征求农民同意的前提下，不直接收取参合费用，而由乡镇向县财政部门上报愿意代扣代缴的农户花名册，再由县财政部门直接从农户的粮种补贴、退耕还林补贴中扣除代缴，这样不仅可以节约行政成本，而且有利于增加农民的参合率；二是确定合理的筹资水平。筹资水平的确定是政府和广大农村居民双方经过考虑与估计，最终达到合作博弈的均衡。在政府补助和自付积累金的确定上，两者之和要足以支付保险补偿金。对于贫困地区，政府还应该多补贴一点；三是积极筹措社会资金。做好新型农村合作医疗与民政救助的衔接，允许集体经济组织参与筹资，探索完善社会、企业、个人出资的管理办法，壮大基金规模。同时，建立健全农村贫困医疗救助制度，丰富其来源。如政府加大专项经费投入、接受社会慈善捐助等，亦可发行“公民健康彩票”，将彩票收入的50%作为救助资金。

（四）把卫生投入和医疗卫生工作的重点放在基层社区和农村。现阶段，农村医疗基础现状不尽如人意，政府应该把财政补贴的重点放在低端医疗服务市场上的城镇各类社区医院、乡村卫生院等，增加对基本医疗服务和低收入群体的财政补贴有利于增加医疗服务的社会公平性。这有些类似于我国医改前的农村三级医疗保健制度，但是改革并不意味排斥一切过去的东西，也不是全盘接受过去的一切。政府的财政补贴直接给予，医疗机构一定要提高其效率，在制度设计上要引入竞争机制和有效的激励约束机制，促使医院在降低医疗服务成本的同时提供高质量的服务。

（五）重视和广泛使用适宜技术，加强农村医疗服务队伍建设。针对农村人才流失严重的现象，我们可以采取政府专项培养“赤脚医生”的做法。在一些无医地区，当地居民不能及时方便地得到医疗服务，存在着“有保险，无医疗”。为解决这个问题，可以由政府出面，建立了“自治医科大学”，招收分数稍低、家境困难的学子，入学时就签订10～15年到某农村服务的协议，服务期满后才可以流动，如果服务期间擅离岗位，就是犯罪，会受到惩罚。经过政府这样专项培养的“赤脚医生”素质较高，具有专业的医疗知识，可保证农村医疗服务质量。

[1]邓大松.2006～2007年中国社会保障改革与发展报告[M].北京:人民出版社，2008.

[2]刘昌平.新农村社会保障体系研究[M].北京:人民出版社，2007.