人体临床实验视角下的医学伦理探讨

袁 达

(湖南师范大学公共管理学院,湖南长沙 410081)

医疗技术不能脱离传统的人道主义,尤其是基于人体临床实验研究的医疗技术.如果我们执着于医疗技术的东西,那么,通向医疗技术的本质的通道从一开始就被割断了.医疗技术是达到某一种目的的手段,更是人的活动.作为有理性、有道义的人,在创造、使用医疗技术的过程中,必然要受着人道主义的约束,作为人性表现的医疗技术,将是非暴力性的、非毁灭性的,尽管它仍然以支配自然为前提,但是这种支配不再压抑地支配而是自由的支配.医疗技术着眼于现实生活的重建,而在重建的生活中,人将走向一种平静的生存,实现人与自然以及人与自身的和谐.本文作者从人体临床实验研究的道德风险、道德责任以及医学伦理原则的角度探讨临床实验的医学伦理原则.

1 人体临床实验研究与医学科学的相互关系

1.1 人体临床实验研究的本质内涵与特征看其相互关系

1.1.1 人体临床实验研究的本质内涵

在医学界,根据是否以临床为直接目的,把人体临床实验研究分为临床性实验研究与非临床性实验研究,前者直接与治疗疾病有关,后者多为医学基础理论研究.而对于人体临床实验研究的概念界定在医学领域基本一致,所谓的人体临床实验研究,就是以人体作为受试对象,采用实验手段,有控制地对人体观察和研究的行为过程.其中“人”既可以是病人,也可以是健康受试者.本文作者研究的重点就是临床性实验研究,人体临床实验研究以病人作为受试对象,可以加快医生对患者病情的及时控制,并找出新的治疗办法来医治患者,减轻患者的痛苦,维护病人享有健康的权利.因此,进行人体临床实验研究是为了推动医学科学的发展,维护人类的健康为最终目的,获取医学领域的最新突破的同时,不能给实验对象造成严重的伤害为前提.在这样一个基础上进行人体临床实验研究,对于推动医学科学的发展有重大的意义.

人体临床实验研究在医学科研中的作用主要体现在三个方面:

①人体临床实验研究推动医学发展的主要动力.人体临床实验研究在古代就已经存在,这在古代传说和记载中可见一斑.历史上有许多医药学家在研制、探索新技术和新药物时,古今中外的医学者也都曾用人体作过实验.比如美国医生拉奇尔用自己的生命证明蚊子是传播黄热病的元凶,英国医师琴纳在家人及邻居中,首次接种牛痘预防天花成功,在中国历史上,研制SAS病毒的疫苗需要临床实验研究、H1N1抗病毒疫苗的研制需要人体临床实验研究.所以说,医学理论的建立和发展是与人体临床实验有着密不可分的关联.

②人体临床实验研究为医学研究提供了一个无法替代的平台,加速了医学研究成果成功的步伐.经动物实验所获得的研究成果必须经过人体实验作最后的验证,以确定其在临床中的应用价值.因为人与动物是有种属差异的,而且,人有不同于动物的心理活动和社会特征,人的某些特有的疾病不能用动物复制出疾病模型.所以中国自民国以来,医术 (中医)就日渐衰落,而西方列强的医术 (西医)在这个时候得到了飞速发展,尤其是日本、美国、英国、中国等.如今的世界已经开始取消人体实验 (特指活人体实验),而把经过动物实验研究的药品和技术直接、广泛地应用于临床.严重威胁着广大人民的健康和生命安全,是一种不道德的行为.

③人体临床实验研究对人类健康做出了巨大贡献.随着社会经济的发展,科技的日新月异,广大人民的生活水平得到了极大的提高,具体表现在人的寿命延长.而在日常生活当中,大部分人民所遇到的普通疾病都已经攻克,但是对于另一部分人民所遇到的罕见疾病,当今世界的医术最高的美国也无法彻底治疗.比如,SAS、H1N1、艾滋病、乙肝、癌症、白血病等等.为了更好的维护人类健康、促进医学发展为目的的科学的合乎规范的人体实验,不仅是必然的、必要的,而且也应该得到理论的论证和支持.它们对医学发展、对人类健康作出了极大贡献.

1.1.2 人体临床实验研究的特征

①不可替代性.人体临床实验研究是医学基础理论研究与动物活体实验研究之后,人体临床实验研究成为了医学科学研究必不可少的一个重要环节.首先,医学基础理论研究是停留在理论上的,必须要通过实践才能检验理论的科学性与合理性,如果还是用理论指导动物活体实验研究,由于动物与人的差异性决定,把动物实验研究的成果大胆运用到人体的风险性太大;其次,有些特别罕见的疾病只有发生在人体身上,如果把病毒植入动物体内进行研究后得出的成果再推广到人体治疗上存在不科学性.因此,对于这样的特别罕见的疑难疾病,只有进行人体临床实验研究才有可能攻克,所以,人体临床实验研究有着不可替代性的重要特征.

②依赖性.从人体临床实验研究与医学科学的关系分析,现代医学科学的发展,医学理论研究只是对医学发展提供了理论参考,因为任何一个理论都存在一定的缺陷与不足,需要在实践中得以完善和补充,所以,无论是医学科学理论研究,还是临床医学实验研究,同样都依赖于人体临床实验研究.人体临床实验研究在医学科学理论研究的指导下得以顺利进行,医学科学理论研究在人体临床实验研究的进行中得以丰富与完善,从某种意义上说,没有人体临床实验研究就没有现代医学科学的向前发展,世界级罕见的疑难疾病就无法得到控制与治疗.所以,相互依赖性是人体临床实验研究与医学科学之内在特点.

③不可确定性.随着世界经济的发展,给世界环境带了前所未有的破坏,这种破坏给人们的身体带了很大的伤害,如SAS、H1N1等世界性传染疾病的爆发.所以,在人类与疾病作斗争的历史进程中,最原始的方法就是人们亲自尝试各种针药的治疗效果.史书上记载“神农氏尝百草之滋味,一日而遭七十毒”(《淮南子·修务训》)的故事就足可以说明医学科学的进步需要人类牺牲.对于目前所出现的疑难疾病的治疗,需要人体临床实验的检验得出最后的结果,而这个实验过程中的不可确定因素实在是医务工作者无法预料与控制的.医学科学研究是一项永无止境的过程,其中的风险与受益是相互存在,风险大研究也许会使得全人类都受益,也许会给全人类的幸福健康带来极大的危害.所以,不可确定性成为了医学科学研究的又一特征.

④独特价值性与创新性.人体临床实验研究有助于医学科学为病人创造价值,或化解在今后的相同疾病治疗中的风险,它能为病人带来相对长期的关键性利益,得到病人与家属的心理认同,为以后的患者节约超过现在的医疗代价.医学科学要想获得突破性的发展就要拥有与其他行业同样的可持续的创新精神,人体临床实验研究本身就是一项创新活动,以最小的牺牲为代价进行医学科学研究为基础,避免出现一些有违医学道德现象的出现.

总之,从人体临床实验研究的四个方面的特征来看,医学科学与人体临床实验研究相辅相成,医学科学的发展离不开人体临床实验研究的创新,人体临床实验研究推动医学科学向前发展.但是实验研究的创新必定会带来一系列的后果,大部分的后果是对人类有利而无害,还有极少数一部分人为了追求个人利益而伤害社会利益为代价,并对社会造成很坏的影响.

1.2 从人体临床实验个案看医学科学研究中存在的道德问题

随着医学的进步,在医学研究中不道德的现象时有发生,这引起了人们越来越多的关注.例如,小鹏是一个9岁的维吾尔族男孩,已经随父母从天池外的一个小村子搬到乌鲁木齐生活了两年了.在7岁的时候,小鹏被诊断患有白血病,家庭倾其所有,为小鹏支付医疗费用.最初,化学化疗法似乎有效,但现在他又旧病复发了.医生认为,一种有国家肿瘤研究会和罗氏制药公司共同开发的部分带有实验性质的新药是进一步治疗的最好选择.那么医生可以给小鹏服用这样的新药吗?在这里,我们假设小鹏父母在自己的小孩没有更好的治疗办法前提下来挽救生命,同意医生给小彭服用新药,此时,小鹏就成为了新药的人体实验标本.因此,人体实验研究可以说是医学研究中的伦理聚焦点.

人体临床实验研究具有明显的双重效应 (正、负效应)和多元价值冲突 (受试者价值与实验者价值的冲突,治疗价值与科学价值的冲突,近期价值与远期价值的冲突等).而“小鹏案例”人体临床实验研究不管从哪个角度来分析,都违背了人体临床实验研究应具有的双重效应,是一种道德的沦丧.

现在,我们暂且不对世界上许多的人体实验案例研究的被害者数量进行论证.本文作者将从伦理学的角度,考察“小鹏案例”人体临床实验研究的道德问题.主要表现在四个方面:

①人体临床实验研究的动机不纯和负面影响并存.“小鹏案例”其实告诉了我们,新药实验主要动机是帮助其研究机构找到不足,以为研究机构与医生都没有完全的把握治疗好任何一个患者,如果把这种新药实验在小鹏身上,会给小鹏带来好的效果还是坏的效果,都只能根据对小鹏的临床实验记录结果来判断,我们可以大胆的假设,如果这个新药实验失败了,那么这种新药对于小鹏这个家庭以及整个社会带来的负面影响是惨痛的.而研究机构与医生在没有完全有把握治疗好患者的前提下,不能抱有任何的动机去对待患者,这是牺牲患者的健康为代价,是一种道德的败坏.一个具有纯正动机与目的的人体实验研究,其出发点和落脚点应是着眼于病人的利益,一切为了增进和维护人们的身心健康.因此,人体临床实验研究的动机一定要纯正,对后世造成正面的影响,使医学和人类的和谐发展.

②实验的对象和实验者都是被动的.“小鹏案例”人体临床实验研究中的实验治疗对象小鹏,对其实验治疗的效果就不明确,对遇到的问题是无能为力,任凭医生摆布.而治疗小鹏的医生对新药实验的最终效果不是很清楚,至少可以说大部分都不明白,对实验过程中可能发生的问题及实验后果都没有一定的估计,完全被一种“死马当着活马医”的思想控制其行为.在此意义上,“小鹏案例”人体实验研究的道德争议主要不在于能不能在小鹏身上进行实验,而在于如何进行这类在人体身上进行的临床实验,杜绝滥用.

③人体临床实验研究有损科学、社会、个人利益.人体临床实验研究无论成败都能促进科学的发展,进而有利于社会和人类,但对于一些为医治疑难疾病的人体实验研究则应区别而论.小鹏的新药人体临床实验研究的如果获得成功,可以总结经验,推广应用,为医生更好的治疗世界白血病患者,给中国人民的健康带来了极大的好处.如果小鹏的新药人体临床实验失败,对实验对象造成极大的伤害甚至丧命,使得科学、社会、个人利益受到威胁.因此,医生或者医学研究机构在研制新药后,需要进行人体临床实验研究要考虑到科学利益、社会利益、个人利益的统一,化解三者之间的冲突.

④人体临床实验研究有违医学宗旨.“医学是施行人道主义的术业,是一种爱人之术,是一种救人之术,是一种帮助人解除疾病痛苦之术,是对医学宗旨与本质的规定[1].”“小鹏案例”人体临床实验研究就有违医学宗旨与本质规定,国家肿瘤研究会和罗氏制药公司的研究成果最后给人类带来的价值还不确定,由于人体的差异性,实验对象会产生不同的反应,而对于医生,作为一名从事医疗工作的人,不能忘掉了本身的道德责任.所以这种新药实验,它违背医学内在道德原则的人体实验研究是不能被人们所接受的,是一种对患者知情同意权的剥夺.

总之,“小鹏案例”新药人体临床实验研究告诉我们,随着我们经济的发展与社会的进步,世界上爆发突发性传染疾病的几率越来越频繁,并且难以控制,此时要给患者治疗,就必须研制新药,那么新药就会给实验的对象造成严重损害甚至丧命和不可逆转的破坏,新药的人体临床实验研究是不道德的.所以,在医学人体临床实验研究中,必须坚持医学伦理原则为出发点,力求医学科学为人类社会创造更多的福利.

2 人体临床实验研究的医学伦理原则

从上文的“小鹏案例”中提到的医学科学所存在的一系列道德问题,在日常医学研究领域时有发生.因此,在医学科学的人体临床实验研究中要坚持医学伦理为出发点,规范人体临床实验研究的行为,消除人体临床实验研究中所出现的道德问题.为了保证医学科学的人体临床实验研究在正确的价值轨道上进行,本文作者从法律层面与理论层面提出了一些医学伦理原则,以此来规范医学科学的人体临床实验研究,减少实验研究中不道德现象的发生.

2.1 从法律层面看人体临床实验研究的医学伦理原则

人体实验研究的道德争论从近代实验医学产生以来从未停止过.“国际上对医疗刑法问题比较重视,源于对人权和生命健康权的重视.”1876年英国通过了实验限制法,法国也制订了“反对动物残暴法”.这种法律的制订对以后的人体实验的审判起到了关键性作用.

①从国际法来看.随着日本二战的彻底失败,日军的“731”人体实验研究也宣告终结.为了规范人体实验研究,防止不道德的实验和滥用人体临床实验研究,1946年在纽伦堡军事法庭对医学战犯进行审判后,诞生了人体实验的第一份正式国际性文件《纽伦堡法典》.《纽伦堡法典》问世以后,被不少国家接受实行.1964年第18届世界医学大会在芬兰的赫尔辛基召开,会上通过了“指导医务卫生工作者从事包括以人体作为实验的生物医学研究方面的建设[1].”这是第一份由国际医学组织和大会制定通过的关于人体实验道德规范的代表性文件,其意义在于肯定了人体实验在医学中的必然性和地位,强调了人体实验的开展必须以普遍的科学原理和动物实验为前提,突出了为实验对象利益而强调在人体实验中的自主原则、无伤害原则以及知情同意原则,同时也赋予了医生从事医学目的的科学责任与道德使命.

②从国内法来看.中国自改革开放以来,随着经济的发展,人民的生命健康得到党和国家的高度重视,国家对于医学科学的发展给予了很大的扶持,许多的疑难杂症都得到了攻克.但追求效率的同时,也带来了医学伦理道德问题的泛滥.例如,我国80年代后,各种人体实验陆续展开,涉及人群日益广泛,以药品人体实验为例,据统计,每年涉及以国外新药为主的800多种,有60多家跨国企业在华有近100个项目一期临床试验,直接参加人员达数万人,以大面积采样计,至少在50万人以上[2].一方面,我国人体临床实验研究的立法几乎还是空白,所以,对一些人体试验无法从法律上追究责任,反而对走合法程序申请人体实验的研究不公平,因为相对耗时更长,数据更难获得,非法的反而抄捷径走在了科学研究的前头.另一方面,由于我国刑法中没有直接规定非法人体实验犯罪,则只能依据刑法关于非法行医罪、过失杀人罪或过失重伤罪的规定来追究刑事责任;而对于医师之外的研究者所开展的非法人体医学实验,也只能依据刑法关于非法行医罪、过失杀人罪或过失重伤罪规定来追究刑事责任.因此,2007年,中国卫生部亦在医学伦理上对此发布了规范性文件.《药品管理法》、《药品临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》亦作了类似规定.希望通过立法来规范中国医学人体临床实验研究中的不道德行为,面对人体临床实验大量出现的现实,通过法律来惩治那些为了巨额利润,不惜铤而走险的道德败坏者.

2.2 从理论层面看人体临床实验研究的医学伦理原则

康德说,世界上唯一有价值的东西就是善良的意志.根据康德对医学伦理学提供了有用的见解.人体临床实验研究是医疗过程中常用的方法,人体临床实验研究这种行为被当成了医生与患者都认为是正确行为,尤其在患者中被普遍化了,其实,这种没有把握的人体临床实验研究是一种错误的行为,患者都是在几乎绝望的情况下,医生最后建议其接受这种冒险的人体临床实验研究,作为一名医务工作者是不允许建议患者及家属.同时,新药的人体临床实验研究把患者的生命价值丧失掉为前提,医生针对患者病情在采取新药时,必然会与家属签订责任书,而没有承担起一滚医务人员的责任,丧失了医生的职业道德,剥夺了患者的健康权利,这是一种极端的不道德行为.因此,对于医学上的人体临床试验研究应遵循以下四个医学伦理原则.

①人道主义原则.人道主义是一种以人为中心和准则的哲学或者伦理原则.“人道主义”是从拉丁文引申来的,发展至今,它有着非常广泛的内涵.它是一种对人类行为善与恶的判断标准.其核心的内容包括重视人的价值,视每个人的自由、平等、幸福为最高价值;对自己以合理的保护和提高,对人施之以爱,“己所不欲,勿施于人[2]”.而日新药的人体临床实验研究最大的伦理冲突就在于人的价值与科学价值的协调不一致,新药在医院所进行的人体临床实验研究,把患者当作是“实验品标本”,是一种极端的不公正对待,没有正确对待人的价值,剥夺了患者的自由、平等、幸福;对于新药的人体临床实验研究目的来说,新药的研制在于治疗疾病,彻底征服疑难杂症的一种工具,如果这种新药的研制没有给患者带来幸福,而是带来的了历史性的灾难与痛苦,虽然这样的医学实验有其科学技术,但其违背了人道主义的原则,使得这种人体临床实验研究没有监守人文主义的信仰,坚持人的价值原则.所以,在特定的历史背景下来审视从没有出现过的疾病,并且没有根治的药物,而研制出来的新药必须经受人体临床实验的检验时,人道主义原则在人体临床实验研究中的重要性就非同一般.因此,在人道主义原则下,解决好新药的人体临床实验研究中人的价值与科学价值的协调一致问题.

②自主与尊重原则.尊重包括知情同意及保护易受伤害的人和人群.而对于新药的人体临床实验研究来说,没有尊重患者的自主权利,极大的伤害了患者的身心健康,因为新药的研制是为了治疗疑难疾病,此时的患者自主意识很容易受到践踏.患者被强行牺牲个人利益而接受治疗,这是一种没有取得患者的知情同意而进行的人体临床实验是一种不道德的行为,违背了医学科研中任何人都不应假借社会公益的名义,侵犯他人的人身自主权.因此,为了保护受实者权益,取得知情同意为人体实验研究的前提条件.

③行善与不伤害原则.行善与不伤害原则包括适当地平衡伤害与可能利益的风险,及把伤害降低到最小[3].新药的人体临床实验研究没有履行实验的进行应具有科学有效性及科学和社会价值的义务,在没有通过任何患者允许的情况,以“死马当活马医”的思想在患者身上进行人体临床实验.医疗研究机构在人体实验研究过程中,研究者本身的科研能力就有一定的局限性,没有考虑患者的生命危险及可能的利益,完全把新药当成了治疗患者疾病的灵丹妙药在实验,不管实验过程中的患者有什么生命威胁,研究人员没有进行补救措施,或承担应有的责任.

④公正原则.公正包括公平地选取研究对象与研究人群,努力为研究做出贡献的人和人群带来有益的研究结果[4].在新药的人体临床实验研究中,受试的对象完全是被迫无赖参与人体临床实验,因为患者本身所患疾病目前没有更好的药物治疗,所以患者与医学研究人员之间根本就不存在平等原则,更谈不上双方的负担和受益的公平分配的伦理问题.对于医学研究人员来说,人体临床实验研究的成功,可以使得新药能够快速的推广,彻底的控制患者疾病并得以治愈,使得医学研究人员获得丰富的治疗信息;如果新药的人体临床实验研究的失败,对于医学研究人员来说,只是牺牲了几个没有希望治愈的患者,并从失败的实验中寻找新的研究资料,增加些研究成本而已.这种只从新药的人体临床实验中受益而不承担责任,不支付一定报酬的研究行为是不公平的.对于患者来说,作为受试对象,不是为了自身的健康,也不是心甘情愿的接受实验,而是应该公平的享受其生存权利,以无偿献出自己宝贵的生命为代价去冒一个医学研究人员都不知道有什么样的结果的实验.因此,新药的人体临床实验研究是一种不合理,不公平公正的行为,是不道德的.

3 对人体临床实验研究的医学伦理反思

针对医学科学中的人体临床实验研究在未来是一个永恒不变的医学活动.从伦理学的角度审视医学科学中的人体临床实验研究,为促进人与人、人与科学以及人与社会的和谐发展提出几点对策建议.

3.1 做到人体临床实验研究与伦理的融合

人体临床实验研究不能脱离传统的医学人道主义,尤其是针对目前周期性暴发的传染性疾病而言,因为这种周期性暴发的传染性疾病具有史无前例.海德格尔认为,医疗技术的本质不是什么技术的东西.如果我们执着于技术的东西,那么,通向技术的本质的通道从一开始就被割断了.它是达到某一种目的的手段,更是人的活动[5].作为一名救死扶伤的医务工作者,应该是一名有理性、有道义的人,在研究一种新的医药或技术的时候,时刻要保持清醒的头脑,并自觉接受人道主义的约束而进行研究,作为人性表现的医疗技术,人体临床实验研究应该是安全性的、负责任的,尽管人体临床实验研究必须以人体作为研究,但这种人体研究必须要平等、自由、自愿的前提下进行.因为,人体临床实验研究是着眼于现实生活中人们对于疾病治疗得已康复的愿望,而对于人们愿望自己的身体能早日康复,希望自己拥有健康的身体,人将会过着一种平静而安定的生活,实现人与社会以及人与自身的和解.

3.2 正确处理好道义论与功利论在医学人体临床实验研究中的矛盾

道义论与功利论的分野十分明显且不易调和,在医学伦理理论中又缺一不可.但是与此同时,医学人体临床实验研究中存在功利论盛行的伦理问题,医学人体临床实验研究中伦理学“义利之争”日益极端化与尖锐化.因此,我们在进行医学人体临床实验研究时,要坚持道义论压倒功利论的原则,这也体现医学伦理的本质要求.其实,不管是医药研究者还是普通的患者,都清楚人体临床实验研究的出发点应该是人道主义,从解除病人的痛苦,尊重病人为了重新获得健康的身体,维护病人对于身体健康不可侵犯出发都是人道主义的立场;从患者生命的质量,生命的价值,以及避免医疗资源浪费而进行人体临床实验研究等出发,是一种功利主义的立场.对于前者为了使得患者获得健康的身体而进行人体临床实验研究的立场是正确的,但是后者为了避免浪费医疗资源而忽视患者的生命价值与质量的立场是错误的.避免浪费医疗资源而进行人体临床实验研究,等待许多的个体临床实验研究成功率达到一定的比例后再进行大规模的生产,这个时候的资源节约就是一种道德行为吗?只有从人道主义原则出发,医学研究者或者医务人员应该做一些符合患者真正要求的医学治疗,而不是把患者当成一种实验品来验证医学研究的成功性,所以,只有先保证患者的生命不受都威胁的前提下才是道德的.

3.3 正确认识人体临床实验研究中医疗公正的“道德陷阱”

在患者与医学人体临床实验研究领域,存在着医疗公正原则较为普遍的误用或滥用.对于那些主张多数人利益或社会利益而牺牲少部分人利益的行为而言,所谓医疗公正的不公正现象时有出现,这就是医学伦理学中所说的医疗公正的“道德陷阱”.比如,一项医学研究,可以拯救200万儿童的生命,但不可避免地要伤害20名儿童的健康乃至生命为代价,这项研究是否可行?在现实生活当中,这样的行为普通人都会认为是可行的.但是对于一些从事医学伦理学教育的工作者,回答竟然也是可以讨论或者可以做[6].根据国际人权公约规定,在人权保护上人人平等,不得基于任何原因而给予任何人歧视.所以,从这个角度去认识人体临床实验研究中的医疗公正的“道德陷阱”,对于可以牺牲20名儿童的生命来拯救200万儿童生命的行为是一种不道德的行为,不符合维护整个人类生存质量提高的利益.虽然我们人类社会中的人与人有很大的差异性,但是对于在人体临床实验研究中,用牺牲20名儿童生命来做实验研究的行为,节约了医疗资源,降低了医疗成本,从经济学的角度来看,这样的做法是最理性的行为表现.所以,在医学研究领域中人体临床实验研究的过程中,要求对任何患者在最大程度上做到无差异公正,或人道主义所追求的人人均等的公平,尽量缩小医疗研究受试对象的差异对待.

[1]徐宗良.生命伦理学:理论与实践探索 [M].上海:上海人民出版社,2002.

[2]沈颖.南方周末 [N].2009-10-8,A3.

[3]孙慕义.新生命伦理学 [M].南京:东南大学出版社.2003:168.

[4]孙慕义.程国斌.卫生经济伦理学对医疗完全市场化的质疑 [J].医学与哲学,2005,(9):35-36.

[5]高亮华.人文主义视野中的未来 [M].北京:中国社会科学出版社,1996:136.

[6]何伦,林辉.医学伦理学案例分析的作用与应用 [J].中国医学伦理学,2003,(16):17.