阻塞性黄疸介入治疗的并发症及护理

柴炜红,杨文丽,吕晓菲

对于失去外科手术机会的恶性阻塞性黄疸病人,放疗、化疗的“减黄”效果较差[1]。介入治疗,包括经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)及胆道支架置入术可以快速有效地缓解阻塞,迅速“减黄”,纠正黄疸所导致的全身性损害,提高病人生存质量。大量文献报道,介入治疗已成为恶性阻塞性黄疸“减黄”治疗的重要手段[2]。由于黄疸,病人常有明显的心理恐慌以及生理上的痛苦,对于介入治疗有一种迫切的期望,对术后变化较为敏感,能否在短时间内平稳恢复是医患共同关心的问题。现通过观察分析介入手术并发症及手术过程中的各个医护环节,探讨并发症的预防和护理措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人46例,其中男27例,女19例;年龄47岁～81岁;糖尿病1例,平时正规降糖治疗;2例长期高血压病史,自诉血压控制良好。经影像学、实验室检查最终确诊为恶性肿瘤,均伴有明显的胆管扩张,所有病例术前分期均在M4以上,或有淋巴结或远处转移征象,均失去外科根治术机会。临床表现有腹痛、腹胀、进行性加重黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐等。

1.2 介入治疗方法 病人平卧于介入治疗床上,常规行剑突下及右侧腹壁消毒,严格无菌操作,用21G胆道穿刺针,在 Siemens Angio-plus数字减影血管造影机透视下进行穿刺,刺中胆道拔出针芯后有胆汁从针鞘尾端淌出,注入少量造影剂确认针头在胆道内,引入微导丝及外鞘,引流淤积的胆汁,并留取样本进行细菌培养,然后注入造影剂行胆道造影,明确阻塞部位、程度。15例狭窄部位开通成功后放置胆道内支架,12例放置内外引流管,19例因病情复杂置入外引流管行胆汁体外引流。

2 结果

39例平稳度过围术期,于术后24 h后出院。本组未出现术中严重并发症,无围术期死亡病例。术后,7例出现不同程度的并发症,总发生率为15.2%,并发症病程均3 d～7 d。穿刺部位渗血1例,加压包扎,观察 1 d后出血消失。局部疼痛 3例,给予镇痛剂对症处理,均在2 d内恢复正常。胆系感染1例,术后第2天体温38.5℃～39.0℃,经引流管用生理盐水20 mL+庆大霉素8×104U～16×104U行胆道冲洗,每日 3次,甲硝唑100 mL每日2次冲洗,监测血常规,3 d后血象开始降低,同步进行心理、生理护理,第4天体温恢复正常。胸腔积液1例,于术后第3天胸透时偶然发现右侧肋膈角消失,未予特殊处理,出院后2周复查胸水吸收。胆道或消化首出血1例,术后第2天病人出现黑便,给止血、消炎、保护胃黏膜等治疗措施,1周后复查便潜血转阴。

3 讨论

3.1 恶性阻塞性黄疸介入治疗的安全性 本组资料总体并发症发生率15.2%,与文献报道接近[3]。39例无并发症者,平均住院日＜3 d,出现并发症的7例也都在1周内恢复正常,所以与其他治疗方法相比,介入治疗创伤小,恢复快,是一种较理想的姑息治疗方法。

3.2 并发症的原因 本组并发症发生最多的是局部疼痛,分析可能为个体敏感程度不一所致,用镇痛剂后均获较好效果。1例穿刺点出血者,因主要是左侧肝内胆管扩张,而右侧较轻,操作过程中反复多次穿刺,加上病人情绪不稳,配合欠佳,出血可能与此有关。1例胆系感染者,详细追问病史,术前就有发热,但未予重视,分析可能术前即存在感染基础,术后加重。胸腔积液1例,文献报道[4]有穿刺时损伤胸膜或反应性胸水等原因,本例穿刺部位略高,加上病人呼吸训练不满意,可能与胸膜损伤有关。胆道出血1例,本例为低位胆管阻塞,试行打通狭窄胆道时较困难,多次尝试后成功,可能损伤胆道,术后第2天出现黑便。文献报道,高胆红素血症,会引生凝血机制障碍、胃肠道黏膜受损等[5],这些可能会增加术后出胆道或消化道出血的可能性,所以本例未能明确确切的出血部位。本组1例糖尿病、2列高血压病史者,并未出现并发症,说明基础病变对介入手术可能无明显影响,由于本组例数尚少,有待进一步观察。

3.3 恶性阻塞性黄疸介入治疗并发症的预防 从上述分析可以看出,阻塞性黄疸介入治疗的并发症发生的原因,有病情本身因素,如高胆红素血症,也有病人本身因素,如情绪、配合等,还有医生的操作问题。所以,预防并发症应从以下几个环节入手:

3.3.1 术前准备 介入科医生、护士,术前应认真查看相关检查结果,包括血常规,生化系列,凝血酶原时间检查,影像学检查等。做好造影剂过敏试验;术前禁食禁饮4 h,常规用维生素K3止血药3 d。病人焦虑恐惧,甚至悲观失望。术前护理重点是向病人及家属介绍介入治疗的可行性、安全性、术中可能出现的情况、治疗后的反应、手术方法和预期疗效。本组1例病人情绪不稳,配合欠佳,结果出现穿刺部位出血。

3.3.2 术中环节 对于配合欠佳的病人,应尽量做好心理疏导,取得病人合作,以减少误损伤;对于右侧肝内胆管扩张不明显的病人,穿刺点尽量不要过高,防止胸膜损伤或出现气胸;对于阻塞严重的病例,尝试打通狭窄时,不可强行穿刺,不可强求成功,以免引起继发损伤。

3.3.3 术后护理 嘱病人平卧6 h～8 h,常规给胆道排泄性抗生素抗感染治疗,并进行保肝补液,监测生命体征,观察皮肤巩膜黄染改善情况,及时发现出血、感染等并发症,以便及早处理。术后24 h禁食有渣油腻食物,避免高纤维素食物以免引起支架管腔堵塞。对于外引流者观察引流管通畅情况,避免扭曲打折,观察并记录引流物的量及性质,每天更换引流管。最后,保持穿刺点局部清洁干燥,及时更换敷料。

3.3.4 出院指导 放置引流管会给病人日常生活带来不便,甚至引起病人的焦虑烦躁。所以,要做好与病人或家属之间的沟通,使病人树立信心。告知病人及家属,日常生活中,引流袋应低于腰部,防胆汁反流引起感染;永久性引流者3个月～6个月更换引流管,发现引流物减少颜色变化应及时到医院来解决,不可盲目冲洗。指导病人或家属防止因瘙痒而抓破皮肤使症状加重。介入治疗恶性阻塞性黄疸并发症发生率较低,主要和操作技巧、病人配合、高胆红素血症等因素有关,提高操作水平,加强围术期的护理,可明显降低术后并发症发生。

[1] 毛燕君,许秀芳,杨继金.介入治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:268-273.

[2] 夏永辉,徐克.晚期恶性阻塞性黄疸介入治疗近期并发症的临床观察和处理[J].中国介入放射学,2009,3(1):88-90.

[3] 李爱荣,张伟光.介入治疗阻塞性黄疸的护理[J].吉林医学,2007,10:336.

[4] 闫慧婷,车明.胆管癌双介入术护理路径的实施和探讨[J].中国介入放射学,2009,3(1):102-103.

[5] 张学强,翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗短期预后的多因素分析[J].介入放射学杂志,2009,11:256-257.