侵犯前中颅底鼻咽纤维血管瘤病人的护理

王海燕,陈爱华,宋 珺,马红岩

鼻咽纤维血管瘤是发生于鼻咽腔的良性肿瘤,由于其血运极为丰富,常侵犯蝶窦、筛窦、翼腭窝及颞下窝、眼眶、甚至前中颅窝等颅底结构,手术切除十分困难。近年来,由于鼻内镜技术的发展,早期肿瘤全切率大为提高,同时并发症、复发率减少。但是侵犯颅内的晚期肿瘤,各种手术入路创伤巨大且复发率高,相关护理难度大,护理过程复杂。我科在开展了300多例经颅眶入路治疗前中颅底肿瘤的基础上,回顾分析其中16例侵犯前中颅窝的鼻咽纤维血管瘤病人的临床资料。报告如下。

1 临床资料

1999年3月—2008年7月首都医科大学附属北京同仁医院神经外科和头颈外科及耳鼻喉科手术治疗16例侵犯前中颅底的鼻咽纤维血管瘤病人;均为男性,年龄10岁～21岁,平均16岁。16例病人中有4例经外院治疗后复发:1例经局部注射硬化剂,1例经鼻内镜手术治疗,2例经血管栓塞治疗。临床表现:鼻塞 15例,鼻出血 8例,鼻咽部肿物6例,视力下降5例,颌面部畸形2例,患侧面部麻木2例。病人入院常规检查包括头颅M R、鼻窦CT(水平、冠扫及增强对比)、数字减影血管造影(DSA),其中4例经鼻镜取活检。影像学检查16例病人肿瘤均侵犯鼻咽腔、蝶窦、筛窦、翼腭窝及颞下窝,另外侵犯前颅窝7例、中颅窝12例、眼眶及上颌窦各 9例;冠状及水平扫描肿瘤形态呈蝶形,内侧部分位于鼻咽腔及蝶筛窦,外侧部分位于翼腭窝及颞下窝、中颅窝、眼眶及上颌窦,中间连接部分为肿瘤突破翼突部位。肿瘤径线为5.8 cm～9.1 cm,平均6.9 cm。数字减影血管造影技术(DSA)显示肿瘤均由同侧颈外动脉供血,11例同侧颈内动脉、6例对侧颈外动脉参与供血。16例病人行18次手术。对9例病人术前(2 d～3 d)进行同侧上颌动脉栓塞;16例病人均经颅眶入路切除肿瘤,其中5例联合颅面入路。2例在第1次颅眶入路切除肿瘤时蝶窦内残余肿瘤,术后第15天和手术3个月后经鼻内镜切除残余肿瘤。结果:肿瘤全切除12例,近全切除4例(2例为蝶窦部分遗漏肿瘤,其中1例2周后2次经鼻内镜切除残余肿瘤,另 1例术后 3个月复查 MRI蝶窦内肿瘤复发,经鼻内镜予以切除;1例因在外院多次行肿瘤注入硬化剂治疗,肿瘤与周围结构粘连紧密,眶尖海绵窦部分不易分离,残余肿瘤随访3年无复发迹象;1例二次手术病人术中见解剖结构复杂,无法全切除)。术后随访到9例病人(72%),时间2个月至6年,平均3年。术后鼻塞、鼻出血、视力下降的症状全部改善,4例面部隆起无变化,面部麻木1例加重,1例改善。术后无死亡、昏迷、瘫痪、颅内感染等严重并发症;伤口感染1例;颅面联合入路中2例术后硬腭瘘。复发1例。

2 护理

鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部的良性肿瘤,约占头颈部肿瘤的0.5%。病人几乎均为男性青少年,因此亦称为青少年鼻咽纤维血管瘤。目前认为肿瘤起源于鼻咽顶侧后壁蝶腭孔附近。早期肿瘤生长于鼻咽腔,可侵犯邻近的蝶筛窦,晚期肿瘤蝶腭孔处突破蝶骨翼突板向外侧发展,侵犯翼腭窝、颞下窝、上颌窦、眼眶、中颅窝及海绵窦等结构,甚至可以包绕颈内动脉。早期肿瘤的主要表现为鼻塞、鼻出血及鼻咽部肿物;晚期肿瘤向外发展产生相应的表现,包括视力下降、突眼、面部麻木、颌面部隆起;疼痛均不明显。

2.1 术前护理 鼻腔反复阵发性大出血是本病的突出症状,前后鼻腔堵塞给病人带来了极大的痛苦。8例病人住院后仍有不同程度鼻腔出血,此时病人及家属均处于惊恐、焦虑状态。护士边安慰病人,边协助医生止血。对有既往手术史者,主动介绍本科医疗师资力量及手术成功的经验,减少病人的顾虑。对5例需要鼻侧切开径路手术者则晓之以理,讲明手术切除是治疗该病的有效手段,请病人权衡生命与容貌的利害,取得了病人的配合。

2.2 术中配合 近来对于早期肿瘤经鼻内镜入路切除肿瘤的报告较多[1-4],一致认为其有创伤小、出血少、复发率低等优点。对于晚期肿瘤,尤其是侵犯颅内的肿瘤,尽管采取包括经面部切口鼻侧切入路、经中颅底入路、甚至经颅面联合入路等操作复杂、创伤极大的手术方法,文献报告复发率高[5,6]。经颅眶入路能充分显露中颅窝、眶尖及海绵窦等重要结构[7],治疗有效。术中由于手术时间长,病人长期保持同一体位,容易导致压疮等发生。术中护理要做好防护,备防护棉垫,局部贴减压膜,减少挤压,避免局部压红。术中控制输液速度及输液量,防止输液过快、过多导致心脏负担加重。术中注意观察尿量,尤其是在使用甘露醇等脱水剂时,要及时提醒手术医生关注尿量的改变和肾功能。

2.3 术后护理 术后24 h观察生命体征、意识及瞳孔的变化,观察伤口渗血和渗液情况。全身麻醉术后病人回病房,每30 min监测生命体征 1次并记录,吸氧2 L/min～3 L/min。病人麻醉清醒后抬高床头,以利于静脉血回流,缓解脑组织水肿,降低颅内压。观察视力障碍、突眼及面部麻木的恢复情况。术中行气管切开者,术后及时吸出套管内分泌物,保持呼吸道通畅。内套管每日清洗煮沸消毒,管口用无菌纱布覆盖。

2.3.1 鼻腔护理 密切观察鼻腔填塞物的渗血情况,观察有无隐性出血,观察前后鼻腔填塞的纱球固定线是否牢固,防止断裂引起纱球脱落至喉咽部导致窒息和切口出血。

2.3.2 饮食护理 因术后鼻腔填塞物易导致血管破裂,而进食时又会引起鼻腔填塞物蠕动,故病人术后应进流质,减少口腔运动。病人因疼痛,常不敢下咽,应鼓励病人多进食,可少食多餐,以满足机体的需要[8]。同时要合理搭配饮食,给予高蛋白、高维生素食物,使手术切口尽快愈合。

2.4 术后常见的并发症 ①术后发生软腭或舌根肿胀[9]易发生呼吸困难与窒息,病人表现为极度的紧张、焦虑、大汗,吸气性呼吸困难,明显的三凹征,严重时出现发绀,立即用压舌板按压舌后或采用口咽通气道使咽腔扩大,以缓解呼吸困难。术后应有专人守护,吸氧,床边备有气管切开包。若考虑为舌体、咽峡水肿所致,可静脉注射地塞米松。后鼻孔纱球脱落一旦发生,危害极大,后果不堪设想。应立即嘱病人用力咯出或用长血管钳及时取出。呕吐物误吸入气道时立即将病人头偏向一侧,吸净气道内呕吐物。②鼻咽纤维血管瘤术后出血易发生在抽出填塞纱条时。可能与下列因素有关:鼻腔纱条抽出过早;每次抽出纱条过多,致局部压力骤降;肿瘤残留;鼻腔填塞物干燥。故在抽纱条前护士应协助医生应预先加强鼻腔填塞物湿润,同时应做好再次填塞的准备。于抽取鼻腔碘仿纱条时,突发大出血,即重新行前后鼻孔填塞止血。③如果肿瘤已破坏颅底骨质,再加剥离肿瘤基底时的损伤,可致脑脊液漏,感染可延及颅内[10]。脑脊液鼻漏的病人可取平卧位或将床头抬高 15°～30°,一方面颅内压下降顺着压力梯度流出的脑脊液减少;另一方面借重力作用使脑组织移向颅底破口修补处,使其贴附和堵塞漏口,减少脑脊液在此处的聚集与停留,有利于修补后的瘘口尽快修复。注意保暖,预防感冒,避免增加颅内压的一切诱因,避免清洁鼻腔,避免擤鼻、咳嗽及用力屏气,保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗鼻腔及经鼻吸氧、吸痰和插胃管。注意观察漏出液的颜色、性质、量及有无低颅压症状。护士应保持病室空气新鲜,防止交叉感染。注意观察体温、血常规变化及感染的早期征象,力争早发现、早治疗。根据细菌培养及药敏试验结果,合理应用抗生素,预防术后颅内感染等并发症。本组术后无一例颅内感染发生。④由于术后有些病人的视力改善不明显;有些病人出现嗅神经功能障碍、面部畸形等并发症,有些病人会有情绪的波动,护士应充分了解病人的心理变化,耐心开导病人理解疾病给其造成的不良后果,接受手术后的各种状况,积极配合医护人员治疗,帮助病人树立战胜疾病的信心。

3 小结

鼻咽纤维血管瘤为良性。侵犯颅内的晚期鼻咽纤维血管瘤应先经颅眶入路,切除翼突板外侧部分肿瘤,同时联合鼻内镜手术切除鼻咽腔和蝶筛窦部分的肿瘤。因病变累及前颅底、中颅底、眼眶、鼻窦及海绵窦等结构,需要神经外科、头颈外科及耳鼻喉科联合手术治疗。手术入路的选择及术中鼻内镜的使用,术前的各种护理准备和心理安慰,术中护理的协同配合,还有术后的护理观察及心理护理对病人的术后康复,减少并发症的发生具有重要的意义。

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