从执业地点角度思考护士外出会诊的合法性

杜淑英,张秋红

从执业地点角度思考护士外出会诊的合法性

杜淑英,张秋红

《护士条例》的颁布实施,对于规范护理行为和依法维护护士的合法权益具有积极意义。《护士条例》对于护士执业注册和在执业注册地点执业方面作了明确的规定,卫生部《护士执业注册管理办法》对此进行了细化。文章结合实例对于护士外出会诊的合法性进行分析与思考,虽然现阶段护士外出会诊的情况不是很多,但随着我国医疗体制改革的深化和完善,人们对护理服务质量的要求不仅日益增高[1],而且随着护理学科发展和护理专家队伍的建设,诸如会诊等技术支持的需求会越来越大。尽管《护士执业注册管理办法》列举了护士可以不变更注册地点的情形,但对于护士外出会诊是否可以不变更执业地点以及相关问题依然不够明晰。

1 实例简介

被国内某大学与国际造口治疗师协会联合授予“造口治疗师”资质的李护士,收到某医院的会诊邀请。经注册执业地的护士长同意后,由医务处派往邀请医院为病人刘某进行糖尿病足伤口换药。李护士严格按照操作规范进行操作,处置结束后,李护士在刘某的护理病历上记录了换药操作的全部情况,最后工整地签上了自己的名字。

2 思考

探讨护士被邀请外出会诊的行为是否合法,关系到护士合法权益能否有效保护的问题。在护理工作中,虽然护士外出会诊的情况相对较少,但毕竟有需求、也是客观事实,如果《护士执业注册管理办法》等管理制度缺乏的现状不能得到及时的调整和完善,那么,护士外出会诊将面临违法的风险。

2.1 法规、规范存在盲点 《护士条例》第7条和第9条规定：“护士执业,应当经执业注册取得护士执业证书”“护士在其执业注册有效期内变更执业地点的,应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告……并办理变更手续[2]”。这一规定说明,护士取得执业资质后经过注册并在注册执业地点开展护理工作是合法的,否则将是违法行为。针对《护士条例》这一规定,《护士执业注册管理办法》第16条作了细化说明：“护士在其执业注册有效期内变更执业地点等注册项目,应当办理变更注册。但承担卫生行政部门交办或者批准的任务以及履行医疗卫生机构职责的护理活动,包括经医疗卫生机构批准的进修、学术交流等除外[3]”。《护士执业注册管理办法》作为《护士条例》的配套文件,在列举不需要办理执业地点变更手续的情形时并没有将护士外出会诊纳入其中,是否源于制定之初缺乏调研或因护士外出会诊量少而不计等原因,但无论怎样,关于护士外出会诊问题上《护士条例》与《护士执业注册管理办法》之间缺乏衔接和《护士执业注册管理办法》规范不到位等问题,给护士外出会诊的管理留下了许多困惑和安全隐患。

2.2 合法与否概念不清 《护士条例》和《护士执业注册管理办法》对于护士外出会诊是否合法的界定上模糊不清。

2.2.1 依据《护士条例》进行分析 首先,护士外出会诊的行为违反了《护士条例》第9条关于护士应在注册的执业地点执业的相关规定,因为,护士外出会诊是异地执业行为,在没有办理执业地点变更手续的前提下,异地会诊当属违法。第二,会诊护士在病人护理病历上记录并签字的做法也是违法的或者是值得商榷的,因为《护士条例》并没有赋予护士外出会诊的合法性,没有办理执业地点变更的外出会诊首先是违反规定的,无论是签署邀请会诊医院护士的名字还是签署会诊护士的名字都是没有合法依据的。护理文书是病历的组成部分,在诉讼中具有证据的法律特征,是医疗机构完成举证责任、得到公正判决的关键。在医患关系紧张、医疗诉讼案件大幅攀升的今天,是否可以设想一旦形成纠纷后诉至法院,这份由会诊护士记录处置经过并签字的护理病历被作为证据时,其执业合法性必将受到患方的质疑,被质疑的病历因不能作为证据使用,因此会诊方将承担举证不能的法律后果。

2.2.2 依据《护士职业注册管理办法》进行分析 参考《医师执业注册暂行办法》释读《护士执业注册管理办法》的第16条规定：护士外出会诊的行为肯定不属于进修,究竟定义为“履行医疗卫生机构职责的护理活动”还是“学术交流”?我们认为存在概念不清的问题。而《医师执业注册暂行办法》的第16条就规定的非常清楚,“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当到注册主管部门办理变更注册手续……但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外[4]”。可见医师的“会诊、进修和学术交流”是分别列举的,由此说明“会诊、进修和学术交流”是不同的概念。同理,护士外出会诊与医师会诊一样,其形式和内容实质上属于专业技术支持的范畴,会诊就是会诊,会诊不同于进修和学术交流,因此《护士执业注册管理办法》也应当分别列举。试想,一旦患方以护士外出会诊没有办理执业地点变更判断为违法诉至法院,要求依法追究法律责任,而会诊方却根据《护士执业注册管理办法》将会诊行为以“履行医疗卫生机构职责的护理活动”不需要执业地点变更进行辩论时,法官将依据什么条款审结此案?

2.3 无法可依的隐患 护士外出会诊立法上的缺位,不仅给护士管理工作留下了安全隐患,而且难以依法保障会诊护士的合法权益。护士外出会诊处于《护士条例》和《护士执业注册管理办法》的夹缝中,在缺乏法律、法规和行业管理规范的前提下,无法可依是护士外出会诊最大的安全隐患,因为,护士外出会诊不是简单的是否办理执业地点变更的问题,有可能被追究刑事责任。

医师管理中已经有成熟的法规和管理规范可以借鉴,如《医师外出会诊管理暂行规定》的第 4条、第 5条和第 14条[5]分别对邀请会诊的程序、病人知情同意以及发生医疗事故争议时由谁负责处理等事项进行了明确的规定。病人在医疗过程中享有请求会诊的知情同意权,请求护理会诊前需要病人的知情并同意,同时应当办理相应的邀请手续;因护理会诊发生纠纷或者医疗事故争议,由谁承担责任并负责处理等诸多现实问题亟须规范。医师外出会诊有《医师外出会诊管理暂行规定》作为支撑,可以有效保障会诊医师的合法权益,护士外出会诊也应当出台类似的管理规定,否则,护患双方的合法权益将无法保障。

3 建议

在法治社会里,法律的价值之一就是具有指引作用,法律不应让医务人员进退两难,也不应当模糊不清[6]。《护士条例》和《护士执业注册管理办法》已经施行1年多的时间,针对实施过程中出现的问题,建议卫生行政主管部门在《护士条例》和《护士职业注册管理办法》的框架内,借鉴《医师外出会诊管理暂行规定》的管理思路,制定护士外出会诊的管理办法,使这一护理行为合法化的同时满足病人的需求。

3.1 开展调研,完善《护士执业注册管理办法》 改革开放以来,护理管理水平得到了快速的提升。以护理专家、糖尿病护理师、疼痛治疗师、造口治疗师资质的授予为标志的护理改革,为护理事业的发展起到了积极的推动作用。然而,在我国医疗立法日趋成熟的情况下,涉及护士的法规、管理制度等建设却相对滞后。以造口治疗师为例,护士被邀请外出会诊的情况时有发生,然而却没有可以遵循的管理办法或规定。因此,建议卫生行政主管部门对护理资源共享、技术支持的现状和需求进行调研,为完善《护士执业注册管理办法》和制定新的管理规定提供数据支持。

3.2 尽快出台《护士外出会诊管理规定》 医护人员是医疗活动的主体,医疗过程需要医护之间的合作,二者是不可分的,医疗工作的特殊性决定了医护管理原则的同一性。《护士条例》对护士在执业地点执业和变更执业地点应当办理变更手续等进行了原则性的规范,《护士执业注册管理办法》规定的免予变更手续的情形即使将护士外出会诊纳入进去,也缺乏具体的可操作性的规范。既然医师外出会诊有《医师外出会诊管理暂行规定》作为依据,只要按此规定的情形完善相关手续,医师的异地会诊和医疗行为就会受到法律的保护。那么护士外出会诊也应该有相应的管理办法,鉴于护理会诊需求的现状,应该以《护士条例》和《护士执业注册管理办法》为基础,参考《医师外出会诊管理暂行规定》尽快制定《护士外出会诊管理规定》,在赋予护士异地会诊合法性的同时,为依法管理提供法律支持。

[1]何国平,郭佳,易巧云.护士执业考试层次化和护士执业资格证等级化构想[J].护理研究,2009,23(1B)：172-173.

[2]中华人民共和国国务院,第 517号令.护士条例[S].2008-05-12.

[3]中华人民共和国卫生部,第59号令.护士执业注册管理办法[S].2008-05-12.

[4]中华人民共和国卫生部,第5号令.医师执业注册暂行办法[S].1999-07-16.

[5]中华人民共和国卫生部,第42号令.医师外出会诊管理暂行规定[S].2005-07-01.

[6]王岳.法律不应让医生“进退两难”[N].健康报,2007-12-11(6).

To think about the legitimacy of consultation of nurses from the point of view of job site

Du Shuying,Zhang Qiuhong(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

[目的]健全和完善护士管理的法律、法规,使护士外出会诊管理工作有法可依。[方法]结合《医师执业注册暂行办法》和《医师外出会诊管理暂行规定》对护士外出会诊的合法性进行分析与思考。[结果]护士外出会诊处于《护士条例》和《护士执业注册管理办法》的夹缝中,无法可依。[结论]尽快制定护士外出会诊的管理规定,赋予护士外出会诊的合法性,为依法管理提供法律支持。

护士;外出会诊;合法性;建议

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.052

1009-6493(2010)2B-0461-02

杜淑英(1958—),女,北京人,主任,副主任护师,硕士,从事护理管理、医疗纠纷协调处理研究,工作单位：100053,首都医科大学宣武医院;张秋红(通讯作者)工作单位：100020,首都医科大学附属北京朝阳医院。

2009-06-08)

(本文编辑 张建华)