微创治疗椎体病变的护理

徐 阳,乔 帅

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是在透视的监视下,向病灶内注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)的一种微创技术[1],而经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是在PVP基础上发展起来的进行椎体重建、恢复椎体高度的新型介入治疗技术。PVP和PKP主要用于治疗椎体转移瘤、骨髓瘤、血管瘤、椎体压缩性骨折等脊椎病变,以减轻这些病变所致的顽固性疼痛和加固椎体。2008年11月—2009年5月,我科收治椎体良恶性疾病病人 40例,在数字减影血管造影(DSA)下行 PVP或PKP治疗,效果满意。现将护理介绍如下。

1 临床资料

2008年11月—2009年5月本科收治椎体良恶性疾病病人40例,其中男17例,女23例,年龄28岁～84岁,平均 59.1岁。其中椎体转移瘤21例,骨质疏松及外伤压缩性骨折14例,椎体血管瘤5例。病人均有脊柱区域疼痛,31例卧床不能行走,有脊髓压迫表现2例。按WHO分级[2]评估,Ⅰ级(轻度疼痛)2例,Ⅱ级(中度疼痛)23例,Ⅲ级(重度疼痛)15例。

2 治疗及结果

选择术式PVP或PKP,颈椎病变病人采用前外侧入路,病人取仰卧位;胸腰椎病变的病人采用椎弓根入路,病人取俯卧位。常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因局部麻醉。PVP者于透视下行经皮椎弓根穿刺,确定穿刺针到位后调配PMMA,抽取预计用量进行椎体内注射。PKP者根据病变程度进行单侧或双侧穿刺,先以球囊进行椎体扩张重建,再注入PM MA。注入PMMA后将穿刺针退至骨皮质,插入针蕊,在PMMA硬化前拔针,局部包扎。40例病人共52个椎体行PVP或PKP手术。34例术后1 d～2 d离床活动。对镇痛效果评估采用WHO标准[2],疼痛完全缓解者33例,部分缓解者 7例。2例 PVP术后出现肢体麻木疼痛感,1例PKP术中出现迷走神经反射症状,1例PKP术后出现尿潴留,对症处理后缓解。无其他严重并发症发生。2例腰椎转移瘤PKP术前有脊髓压迫表现,术后完全缓解。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 PVP和PKP是治疗椎体压缩塌陷病变的一种新型微创技术,病人和家属对手术方法、治疗过程都很陌生。29例病人因为治疗费用高,对治疗结果心存疑虑,担心治疗效果和手术的安全性。11例病人则因疼痛、活动受限等疾病的折磨而急于手术,存在盲从的心理。护士针对不同的心理状态配合医生给予病人及家属心理疏导,消除不良情绪,积极地配合治疗。

3.1.2 疼痛及皮肤护理 按 WHO分级评估,Ⅰ级(轻度疼痛)2例,Ⅱ级(中度疼痛)23例,Ⅲ级(重度疼痛)15例。对于轻度、中度疼痛病人给予暗示疗法及分散注意力,重度疼痛影响休息和睡眠者采用药物镇痛治疗。如氨酚羟考酮、盐酸羟考酮片、吗啡控释片等。本组21例均卧床不能自主活动者,给予气垫床保护皮肤,1 h～2 h协助翻身1次。2例院外发生压疮者(Ⅱ期),以安普贴(水胶体敷料)贴敷,气垫床保护,1 h更换卧位1次,压疮1周～2周痊愈。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测 术后给予心电血压血氧监护。1例PKP病人手术将结束时出现迷走神经反射症状,心率血压下降,心率降至60/min、血压降至 70/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神萎靡、意识淡漠。立即给予静脉补液,扩充血容量,回病房继续给予补液,2 h生命体征逐渐恢复,3 d～4 d完全恢复到术前状态。给予抗生素2d～3d预防感染,2例术后体温37.5℃～38.0℃,考虑为骨水泥反应或术后肿瘤坏死吸收热所致,3 d病人体温恢复正常。

3.2.2 疼痛的观察和护理 对PVP或PKP镇痛效果的评估采用WHO标准[2],术后疼痛完全缓解33例,部分缓解7例。本组31例于术后4 h～6 h出现穿刺区酸痛、胀痛感,考虑与骨水泥聚合放热有关,14例可忍受,未予处置,24 h缓解。7例疼痛难忍,给予口服止痛剂,止痛效果满意。

3.2.3 康复锻炼 骨水泥凝固后18 h才能达到最大硬度,因此,术后24 h病人卧床,6 h内轴向翻身,6 h～24 h可床上适度活动。24 h后离床活动,活动时避免作腰部前屈活动,注意安全,防止跌倒。指导病人床上进行直腿抬高锻炼及腰背肌锻炼。对于卧床时间超过1个月、全身状态较差者适当延长离床活动的时间,行走时应有护士或家属在旁守护。

3.2.4 并发症的护理 有文献报道[3-5],并发症有神经损伤、脊髓受压、肺栓塞、感染及骨水泥渗漏等。术后观察穿刺部位有无红、肿、疼痛和渗液情况,3例4 h内敷料有渗液,为淡黄色渗出液;1例渗液时间为3 d,为淡血性液体,无红肿,局部压迫,给予换药,卧床休息,床上活动。观察意识状态、双下肢肌力、感觉及排尿排便情况,均无异常。本组2例PVP术后出现肢体麻木疼痛感,术后第2天给予甘露醇250 mL静脉输注,当日症状缓解未再出现。1例PKP术后出现尿潴留,给予留置导尿,2周后症状缓解。本组无其他并发症发生。

[1]陈碧珠.经皮椎体成形术病人的护理[J].家庭护士,2007,5(7C):25-26.

[2]World Health O rganization(WHO).Cancer pain relief and palliativecare:Report of a WHO expert committee[M].Geneva:World Health Organization,1990:1-75.

[3]Astacio S,Marchiori E,Gasparetto EL,et al.Percutaneous vertebrop1asty for vertebral osteoporotic fractures long term analysis[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65:482-487.

[4]Zheng ZM.The disaster complication of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty:Cement leakage and its prevention[J].National Medical Journal of China,2006,86(43):3027-3030.

[5]Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:Effect of preinjection gelfoam embolization[J].Spine,2006,31:915-916.