1例创伤性急性心包填塞行心脏修补术后的护理

2010-08-15李国春付帮翠李艳丽

护理研究 2010年15期

李国春,付帮翠,李艳丽

急性心包填塞是需要紧急处理和严密监测的心血管系统急症之一,系由于各种原因造成心包腔内液体量急剧增加,影响心脏舒缩功能,从而导致血流动力学的严重失常,急性循环衰竭,如不及时准确诊断处理,将迅速危及病人生命[1]。2009年7月28日,我院成功抢救1例因车祸致急性心包填塞的病人,经医护人员的共同努力,于2009年8月13日痊愈出院,现将ICU的监护护理报告如下。

1 病例介绍

病人,女,40岁,农民,因车祸致伤,胸部疼痛2 h余,于2009年7月28日11:50经急救“120”救助入院。入院时查体:心率74/min,呼吸30/min,血压73/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识恍惚,检查不能配合,面色苍白,全身大汗淋漓,四肢湿冷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,呼吸运动度双侧对称,双肺呼吸音清晰,心音遥远,腹部平坦,右上腹轻度压痛,无反跳痛,四肢未发现明显异常。我院急诊CT检查提示:左上肺挫裂伤;心包积血;左上前肋骨骨折。初步诊断:心脏破裂并心包填塞;休克;多发性肋骨骨折。病人立即在全身麻醉插管下行剖胸探查术+心脏修补并双侧胸腔闭式引流术,术中见心包腔内大量积血,心包张力明显增高,呈暗红色,心脏明显受压,胸腔内无明显积液,左肺水肿,实质内充血。切开心包,大量暗红色血液呈喷射状喷出,量400 mL～500 mL。探查发现上腔静脉与右房连接偏右心房侧一长约3.0 cm纵行裂口并出血汹涌,静脉给予肝素150 mg后自血回输,行上腔静脉裂口缝闭,术中出血约3 500 mL,2次出现心搏骤停,行心内按压,电除颤,调节机体内环境,强心利尿等措施后,病人自主心率恢复,16:30入ICU监护。术后2 h病人双侧胸腔闭式引流管引流出680 mL左右血性液体,19:40再次入手术室行剖胸探查加止血术,术中见左侧胸腔内有较多积血及少量血凝块,左侧胸壁肋骨骨折部渗血较明显,胸壁组织挫伤严重,心包腔内有少量积血,未见血凝块,完全打开原切口,见切口胸骨断端少量渗血,心脏原破裂口未见出血情况,心肌组织轻度肿胀,心脏跳动有力。吸净心包腔及左侧胸腔内积血,缝扎左侧胸壁上出血点,电凝止血切口上渗血部位,术中输冷沉淀及血小板,胸壁上部分渗血处行生物胶及止血纱布止血。检查无活动性出血关闭胸腔。术毕送ICU监护治疗,术中出血约800 mL。病人病情稳定后于8月2日10:00转入心胸外科病房治疗,8月13日(16 d)痊愈出院,出院时未诉不适,监测心电图无心肌缺血改变,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,复查胸部X线片无异常,双肺呼吸音清晰。

2 术后监护

2.1 用物准备接到病人入科通知后,迅速准备急救单元,备齐相关的急救药品,调节好呼吸机的各参数,连接好有创动脉压(IBP)及中心静脉压(CVP)导线、肛温导线,备精密计尿瓶、冰枕、微量泵、抗休克液体以及相关基护用品,合理安排好人力,做好抢救准备。

2.2 积极抗休克,防止发生大量输血后反应大量输血一般是指在24 h内紧急输血量相当于或大于病人总血容量。常见的与大量输血有关的反应有循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒等[1]。由于病人术中出血达3 500 mL,又经两次开胸手术,呈严重失血性休克状态,采取措施:①快速补液监测:持续行桡动脉有创测压,0.5 h～1.0 h监测CVP 1次,根据尿量及上述测量值调节输液速度,经中心静脉快速血液输入,本病例共计输入浓缩红细胞16U,由于血浆、白蛋白供应紧张,只输入血浆1 000 mL,白蛋白30 g。②升压:遵医嘱给予多巴胺以5μ g/(kg·min)～15 μ g/(kg·min)持续泵入,以增加心肌收缩力,增加心排血量,维持血压在90/60 mmHg左右。③止血:以维生素K1静脉注射,邦停重复静脉注射。④术中自血回输时使用了肝素钠,应密监测活化凝血时间值,术后给予鱼精蛋白50 mg稀释后缓慢静脉注射,输同型冷沉淀10 U,血小板1 U。⑤补钙:原则上输入库存血 1 000 mL,静脉注射10%葡萄糖酸钙10 mL,防止发生低血钙[2]。⑥严密观察病人口鼻腔、切口敷料、胸腔引流管等处引流物的性质、量,防止慢性弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。术后2 h,值班护士发现病人左胸管引流液达680 mL,血压87/45 mmHg,立即报告医生,行剖胸探查止血术。

2.3 改善病人的心功能病人行心脏破裂修补术中曾发生心搏骤停,经积极心肺复苏,才恢复自主心律,失血性休克的发生,又严重影响了重要脏器的血液供应,手术的创伤更是导致心功能的下降,双肺的严重挫伤,有更进一步影响心功能的恢复,术后维护心功能的正常尤为重要。采取措施:①强心,使用正性肌力药,维持血压在90/60 mmHg左右,维持心率在70/min左右。②维持酸碱水电解质平衡,特别是补钾,当尿多时,不仅变化快,而且对心率、心律的影响极大,要保持血钾在4.5 mmol/L～5.0 mmol/L[3]。根据CVP和血压尿量的关系,来评估液体入量和速度,术后12 h内2 h～4 h监测1次血气分析及电解质肾功能,及时从中心静脉泵入电解质。③适时利尿:减轻心脏负荷,经快速输液输血,休克纠正后,给予呋塞米 10 mg～20 mg间断静脉注射,记录每小时尿量、24 h出入量。④严密监测心率等的变化,做好持续桡动脉内压力监测的护理,及时报告医生,如果血压稳定,则逐渐下调强心药用量。⑤控制体温、镇静:减低机体代谢,使心肌耗氧量下降。持续使用冰枕,连续肛温监测,体温保持在37℃,本病例用咪唑安定加芬太尼镇静后,血压下降明显,经讨论哌替啶50 mg+异丙嗪25 mg间断肌肉注射,效果良好。⑥密切观察心电图变化,观察有无心肌缺血、心肌梗死、心率失常,术后3 d每日做12导心电图1次或 2次,以明确心肌供血情况。病人曾发生房颤心率、偶发室性期前收缩、经调节机体内环境后逐渐好转。心动过缓,心率50/min,以异丙肾上腺素纠正。

2.4 呼吸系统监护病人双侧创伤性湿肺,左上肺挫裂伤,心肺功能差,需在药物镇静状态下持续呼吸机辅助呼吸,采取措施:①经皮血氧饱和度(SpO2)监护,SpO2维持在90%以上,2 h～4 h监测血气分析,加用合适的PEEP值。②适量应用激素,减轻肺间质水肿,地塞米松5 mg间断静脉注射、复方氯化钠500 mL+氢化可的松100 mg缓慢静脉输注。③做好人工气道的护理,严格执行无菌技术操作。经过15 h的呼吸机辅助呼吸,病人顺利拔除气管插管,以面罩持续吸氧5 L/min～6 L/min,维持SpO2在92%左右,但病人气喘、呼吸费力、体表湿冷,经过 4 d的强心、利尿、抗感染、营养支持、肺部体疗等措施,病人呼吸功能明显改善,未再次使用呼吸机,SpO2可达95%以上,动脉血氧分压(PaO2)在 80%左右。

2.5 泌尿系统监护尿量是反应肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察和分析,来判断病人的肾功能、心功能和血容量[3]。病人的2次手术历时7 h,且处于持续抗休克治疗中,主要观察:保持尿管通畅,用精密计尿器,每小时观察记录尿量,病情允许时以呋塞米10 mg间断静脉注射。在第2次术后,血压稳定,以20%甘露醇250 mL静脉快速输入以脱水利尿。尿量在200 mL/h左右,术毕20 h尿量累计达2 300 mL。

2.6 心理护理因突发车祸,毫无思想准备;行紧急手术,无暇顾及病情宣教;气管插管语言不能表达;身边见不着亲人,环境陌生;病情危重,极度难受等情况时,针对原因,在术后15 h内行间断镇静,待心肺功能好转,拔出气管插管后,行详细的病情介绍,告知相关管道的作用及误拔除后的后果,使病人主动配合。后来病人感呼吸费力,气喘、极度口渴时比较烦躁,不听劝告,护理人员一边为其调整卧位,不停用棉签蘸水湿润口舌,一边用通俗的语言告知病人:“口渴是因为组织脱水,如果大量喝水和烦躁都只会加重心脏负担,请慢慢调节呼吸,以坚强的毅力挺过难关,争取早日出院与家人团聚”。遵医嘱给苯巴比妥0.1 g间断肌肉注射镇静,减轻其不适。

2.7 并发症护理病人行心脏破裂修补术后,极易发生脑损害、心率失常、多系统脏器衰竭、肺部感染、深静脉血栓等并发症,除了应严密监测其生命体征、尿量等的变化之外,还应观察意识瞳孔的变化,持续给予头部冰枕,降低脑损害。观察四肢末梢血液循环,测量肛温及腋温的温差,及时发现低心排。心电监护仪器的报警值准确设定,及时观察处理机器报警,为纠正心律失常赢得时间。对病人口鼻、气管插管出血、切口敷料的渗血情况及时发现,防止DIC的发生。指导病人有效咳嗽、深呼吸,防止肺不张和肺部感染,护士每日协助病人做四肢功能锻炼,鼓励主动运动,但注意活动量以病人不感到疲劳为宜,循序渐进。