现行护理信息管理系统运行中的缺陷分析与对策

李杏敏,王玲勉,任爱玲,薛晓英

现行护理信息管理系统运行中的缺陷分析与对策

李杏敏,王玲勉,任爱玲,薛晓英

随着近年迅猛发展的计算机网络技术,计算机应用已逐步进入我国护理领域,使信息的传递更加便捷,部门之间的工作流程更加紧凑[1]。自“军卫 1号”工作站运行以来,护理信息化程度不断提高,我院通过引进和自行开发,增设了与护理工作相关的许多软件,运行以来,解决了护理文书手工书写费时、费力,质量不高的难题[2],减轻护士的工作压力,给临床护理工作及护理管理带来了更多方便,提高了护士工作站的实用性和可操作性,但还存在一些缺陷,限制了护理数字化的发展。因此,如何根据现代数字化医院护理工作的特点,探索改进方法,是确保一体化护士工作站系统推广使用的根本措施。

1 现行护理信息管理系统缺陷

1.1 缺少浏览病历的窗口 目前护士工作站的护理信息管理系统功能虽然大大增加,超过了“军卫1号”仅仅限于处理医嘱及录入生命体征的功能,但仍无法在护士工作站中了解医生的主观病历及检查、检验结果,仍需到医生工作站和医生沟通,才能使医护记录描述中无冲突或差别,存在着安全隐患或纠纷隐患。

1.2 护理工作窗口较多,查阅既浪费时间又影响了网速 处理医嘱和化验单、打印费用清单、护士工作站、护士交班等处于多个软件系统,即“军卫1号”护士工作站、齐效检验扫码系统、实用护士工作站、整体护理工作站和护士交班系统等。不能在1个窗口打开,每进入1个窗口,都要输入口令、密码,并等待进入,并且每个窗口有重复的功能,如在实用护士工作站中,同时包括了费用清单、化验结果和床头卡,而齐效检验扫码系统也可查阅化验单,整体护理工作站也有床头卡等功能。从而限制了护士工作的速度,制约了护士工作效率。

1.3 护理文书中电子签名的法律效力 护理文书是病历的重要组成部分,反映了病人在住院过程中整个治疗的过程,是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一,也是保护病人和医务人员合法权益的重要文书。但现行护理信息管理系统中,护理病历设计为电子版,任何人可进入文档进行修改,无法满足现代数字化医院电子病案存储的要求。电子签名无法保证其有效性,并且护理信息录入后,其他人员可修改,或录入后未及时退出自己的工作站,也可为别人修改提供机会。这在法律效力上是一个值得探讨的问题。

1.4 护士工作量权重及统计功能有待开发 护士工作站通过移动护士工作站(PDA)操作录入,能够统计护士的工作量,但在护士工作量权重及无医嘱操作如健康教育和心理护理等工作上无法实现统计功能,使护理绩效管理不能完全实现数字化。

2 对策

2.1 增加浏览病历的窗口 通过“军卫1号”后台现有的数据库,可以实现医生病历的信息和护士站共享,医生可查看护理工作信息,护士可查看医生病历,护理信息包括生命体征、出入量、护理病历,医生病历包括病历、化验、检查等。分配权限时,医生、护士的角色互相设计为只能浏览,但不能修改和复制[3]。

2.2 整合各个软件,减少护理操作窗口 2007年,我院和合肥炮院联合研制开发了一体化护士工作站,针对目前护士站各个系统运行分散,互不兼容的现状,整合了大部分的内容,把护理管理包括护士长工作和护理部对临床的监控工作、交班系统、护士全天工作做成1个模块,使护理资源共享,护理信息自动化存储,真正达到了无纸化办公,为临床工作及决策提供了依据。特别对护理电子病历的设计开发,将护理文件全部电子化处理。使所有的护士工作只在1个窗口内完成,减少护士的重复工作,保持各项数据的一致性。但在整合各个窗口的操作中还有许多开发空间,如“军卫1号”工作站、检验系统等还可整合到一起,以真正达到护理工作一体化。

2.3 提高电子签名的法律效力 一体化护士工作站中护理病历的研制开发,为全国首个护理病例电子应用系统,并实现了医疗管理规定中的病例书写签名要求。在该软件中,护士代权书写与修改护理记录,书写后字体为浅蓝色,主管护师签字后为深蓝色,护士长审核签名后为黑色,表示可以归档。充分体现了护理病历不能随意修改的严肃性。但由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定,技术方面还存在诸如数字签名等问题。如何确保电子签名的有效性,网络化电子病例的保密性。需要选择一个合理的认证和权限控制,加强过程管理和密码保护,从而提高医疗数据的安全性[4],并且这也是对数字化医院医务工作者及信息科工作人员提出的一个新课题。

2.4 全面考察并衡量护理工作量的权重,使护理工作量统计更科学化、人性化,为绩效考评提供有效数据 通过PDA的使用,每个人操作后对此条医嘱点击确认,达到工作量的记录,对护理工作如静脉穿刺、肌肉注射、灌肠、导尿、换液等有了较系统的统计,护理部通过测试也增加了白班、夜班工作量权重分配,达到了护理工作量统计的数字化。但对无实际医嘱的护理工作进行工作量衡量,并实现自动统计等功能未能实现,这是对护理人员及信息科工作人员提供的又一个课题。

护士工作站在增加以上功能后,将会更加贴近现代数字化医院护理工作需要,实现数字共享,为护理学科的发展提供更广阔的空间。

[1]周源.医院办公自动化实施方案[J].医疗设备信息,2007,22(2)：63.

[2]石兰萍,谭丽君,陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究[J].全科护理,2009,7(3A)：609-610.

[3]俞文敏.“军卫1号”护士工作站缺陷分析和改进方法探讨[J].医学信息,2005,12(18)：1636-1637.

[4]郭雪清,汪君,黄正东.电子病历在HIS中的应用与分析[J].中国医疗设备,2008,23(2)：81-82.

Analysis of defects existing in nursing information management system and its countermeasures

Li Xingmin,Wang Lingmian,Ren Ailing,et al(No.251 Hospital of PLA,Hebei 075000 China)

为了提高现行护理信息管理系统的实用性,适应数字化医院护理学科的发展,在护士站中增加病历浏览窗口,研制开发一体化护士工作站,整合各个护理工作模块,全面权衡各种护理工作的工作量权重并统计,做好护士电子签名的管理。为临床护理工作及决策管理提供了依据,并为数字化医院中护理学科的发展提供更广阔的前景。

护士工作站;一体化;护理管理

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.043

1009-6493(2010)1C-0252-02

李杏敏(1973—),女,护士长,主管护师,本科,工作单位：075000,中国人民解放军第二五一医院;王玲勉、任爱玲、薛晓英工作单位：075000,中国人民解放军第二五一医院。

2009-02-25;

2009-12-17)

(本文编辑 吕佩)