植入神经起搏器治疗臂丛神经损伤病人的护理

沈 杰

植入神经起搏器治疗臂丛神经损伤病人的护理

沈 杰

臂丛神经损伤是周围神经损伤最严重的一种,常常导致病人上肢功能的部分或完全丧失,遗留终生残疾[1]。多年来国内外学者的大量实验和临床研究不断提供了电刺激促进周围神经再生的相关资料及临床作用[2]。神经肌电刺激治疗,不但可促进周围神经的再生[3-5],改善受损神经局部血液循环,缓解或消除疼痛,提高神经肌肉的兴奋性,恢复神经功能,而且能有效防止肌肉萎缩[6]。我院现已成功开展10例植入起搏器治疗臂丛神经损伤的手术,现将护理报告如下。

1 临床资料

2008年6月—2009年2月我病区收治的10例应用植入式起搏器治疗的臂丛神经损伤病人,其中男 7例,女 3例;年龄19岁～40岁;所有病人入院都诊断为“臂丛神经损伤”,其中臂丛神经完全损伤6例,不完全损伤4例;致伤原因：车祸伤 7例,机器伤3例。所有病人都曾做健侧颈7移位修复臂丛神经损伤的手术,但效果不是很理想。手术方法是在全身麻醉下,将philosⅡ型植入式可程控心脏起搏器电极用8-0缝合线固定在正中神经外膜上,刺激器埋入锁骨下皮袋中,通过皮下隧道将电极与刺激器相连,可见拇指、食指、中指有轻微屈曲动作。冲洗伤口后依次缝合,石膏托固定患肢,屈肘90°,腕中立位。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 臂丛神经损伤病人临床症状改善缓慢或不明显,肢体功能出现障碍或丧失,自理能力下降,形象受损,特别是病人经历过一次手术的创伤但效果不明显,使病人出现痛苦、焦虑以及自卑心理。护士应为病人提供心理支持,减轻病人心理压力,向病人介绍神经损伤的修复机制,说明神经损伤后其远端发生变性,其生长特点是由近端按每天1 mm的速度向远端生长,因此治疗周期长。使病人有充分的思想准备,增强康复的信心,使病人看到希望,主动配合治疗[7]。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 常规护理 完善术前检查,手术前1 d术区备皮,做皮试,嘱病人洗澡,剪指甲,术前禁食水8 h等。

2.1.2.2 预防再损伤 臂丛神经损伤后,可引起支配区域皮肤营养性改变及患肢感觉功能障碍,极易被烫伤、冻伤、碰伤等再损伤,且不易愈合[7]。为此协助病人经常用温水擦洗患肢,恢复皮肤温度,避免日常活动过度引起区域性炎性反应,可经常行向心性涂油按摩和未固定关节的被动活动,以促进血液循环[7]。

2.1.3 功能锻炼

2.1.3.1 主动运动 病人每日进行患侧肩关节、肘关节以及腕关节和各掌指关节的主动活动(屈伸活动),虽然患肢没有肌力,但也要让病人有意识地去练习,有意识做动作可以刺激大脑皮层发放神经冲动,促进神经的恢复[8,9]。每组每个关节持续练习2 min,每天练习10组以上。

2.1.3.2 被动运动 用健手帮助患侧肢体做肩关节的内收、外展、旋前、旋后等活动,屈肘和抗阻力运动,以及腕关节和手部关节的活动,以逐渐增强肌力[8,9],向病人讲解康复的知识,使病人正确认识功能锻炼的重要性,与医生相互配合才能收到好的治疗效果。具体方法：病人每天进行患侧肩关节、肘关节以及腕关节和各掌指关节的被动活动(屈伸活动),由健侧手帮助患侧。行肩关节被动外展、外旋、前举、后伸、肘关节内收、外旋、屈、伸、腕关节屈伸运动,手部在身体处于坐位或卧位时支撑身体等辅助运动,按摩与被动运动宜柔中有刚,忌用力粗暴,被动运动可持续数分钟,但用力应加以控制,避免继发损伤[10]。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 全身麻醉术后以及手外科术后护理常规。术后卧床休息3 d,取平卧、半卧或右侧卧位,适当限制安装起搏导线肢体活动,如穿脱衣裤及抬举肢体时活动幅度均不宜过大,以防电极脱位[8]。术后3 d更换切口敷料,并观察局部有无红、肿、热、痛、渗血、血肿等情况。术后每天查房的时候询问以及观察病人有无切口或电极放置点的疼痛、血肿。有的过敏体质的病人对起搏器的材料过敏,护士每天都观察病人全身有无皮疹、瘙痒等过敏反应等[6]。10例病人均没有发现有过敏情况发生。密切观察起搏器运转情况,观察有无电极移位或破裂、脉冲发生器或电池耗竭、脉冲发生器与电极连接松动等情况的发生[6],如有上述任一情况的发生要及时通知医生给予处理。

2.2.2 术后的功能锻炼 所有的病人术后均有石膏固定患肢,屈肘90°,腕中立位。术后当天即可以活动患肢未被固定的关节,比如掌指关节和指间关节,术后当天宜动作缓慢、轻柔。在石膏拆除之前每天活动未被固定的关节(主动活动、被动活动均有),活动量逐渐增加。在石膏去除之前要避免肩关节大幅度的主动及被动活动,防止发生电极移位或破裂。4周以后拆除石膏以后,指导病人继续进行患肢各关节的主动及被动活动,具体方法同术前,活动量逐渐增加,直到每天每个关节活动数千次为宜[11]。

抗阻力运动：神经再生的过程中,可发生感觉过敏、疼痛,一旦神经再生现象出现,有较弱的主动运动时,应逐渐增强肌力训练,抗阻力运动,运动幅度加大,力量逐渐加强,使肌肉维持最大的做功量。

2.3 出院指导 安装起搏器病人不应进入电、磁场环境,以免对起搏器产生干扰而影响起搏功能[12]。埋藏起搏器病人,置入起搏器的囊袋处应避免摩擦与撞击,防止破裂[12]。嘱病人定期回医院复查,观察神经再生的情况。神经修复后再生速度缓慢,住院治疗只是恢复过程的一部分,大部分的功能恢复需要在家完成。病人出院以后也要坚持患肢的功能锻炼,以增强肌力,早日恢复。平时增强营养,注意蛋白质的摄入量,以促进肌肉的恢复。

3 小结

虽然功能性电刺激尤其是植入性功能性电刺激为周围神经损伤后肢体功能重建提供了一个有效方式[13],但是臂丛神经损伤是一种很严重的损伤,本组10例病人前期均做过健侧颈7移位修复臂丛神经损伤的手术,手术比较成功,但是病人术后的功能锻炼没有加强或者说没有做好,以致后来的功能恢复不理想。起搏器虽然可以给予受损神经持续的直流电刺激,促进神经再生,防止肌肉萎缩,但是绝对不能替代病人的功能锻炼。臂丛神经损伤病人不管采用何种术式来治疗,术后的功能锻炼的作用都是不可忽视的。

[1]文向东.46例臂丛神经损伤围术期的观察及护理[J].黑龙江护理杂志,2000,6(9)：10-11.

[2]刘南平,王自力,周立明,等.经皮神经肌电刺激治疗周围神经损伤的探讨[J].宁夏医学杂志,2003,25(11)：647-649.

[3]顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：上海医科大学出版社,1992：326-327.

[4]朱家恺,卢传新,王书成,等.周围神经外科学[M].广州：三环出版社,1991：276-281.

[5]朱盛修.周围神经显微修复学[M].北京：科学出版社,1991：40-46.

[6]Cameron T.Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain：A 20-year literature review[J].Neuro surg,2004,100(3Suppl)：254-267.

[7]张敏,张晓芹,孟宪玲.臂丛神经损伤29例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(6)：71.

[8]曹文宏.正中神经束支移位重建屈肘功能[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,7(22)：543.

[9]王亚荣,刘新各.正中神经束支移位重建屈肘功能的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(29)：7176-7177.

[10]谢辉,代冬平,易银芝.新生儿臂丛神经损伤康复护理[J].当代护士,2005,10(1)：41-43.

[11]郭玉秀,王志民.臂丛神经损伤病人的护理[J].家庭护士,2006,4(2B)：30-31.

[12]黄秀萍.安置人工心脏起搏器 687例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(29)：7195-7196.

[13]林森,徐建光.功能性电刺激在周围神经损伤修复中的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(8)：669-670.

Nursing care of brachial plexus injury patients treated with neuro-pacemaker implanting

Shen Jie(Jishuitan Hospital of Beijing City,Beijing 100035 China)

1009-6493(2010)1C-0231-02

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.027

沈杰(1985—),女,护师,本科,工作单位：100035,北京积水潭医院。

2009-04-30)

(本文编辑 吕佩)