前置胎盘剖宫产术中宫腔填纱38例临床分析

魏艳香

河南焦作市妇幼保健院 焦作 454002

前置胎盘是产科产前出血的主要原因之一。前置胎盘剖宫产术中，因子宫下段肌层较薄，胎盘附着面易活动出血，缝扎止血效果不佳，往往以切除子宫来制止出血、抢救患者生命。但育龄妇女，年纪较轻，切除子宫是许多妇女及家属不能接受的。2005-04～2008-06我院采取自制纱条宫腔填塞止血，治疗前置胎盘剖宫产术中出血38例，取得较满意效果，现总结如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组38例中完全性前置胎盘6例，出血者2例，部分性前置胎盘16例，出血者13例，边缘性前置胎盘23例，术中出血者23例。年龄25～40岁，平均33岁。宫内孕32～36周，平均35周。初产妇12例，经产妇26例。剖宫产术式为子宫下段剖宫产术。麻醉方式采取硬腰联合麻醉或连续硬膜外麻醉。前置胎盘剖宫产术中，娩出胎儿后常规宫体注射缩宫素20U，舌下含化卡孕栓1mg，按摩子宫促进子宫收缩及胎盘娩出。

1.2 宫腔填纱指征 胎盘娩出后，子宫下段活动出血者局部注射垂体后叶素6U，纱布压迫，仍活动出血且出血量超过600ml者，给予宫腔填纱。

1.3 方法 我院自制无菌纱条，宽8cm，厚4层，长2～10m，甲硝唑液浸湿拧干待用。1号可吸收线连续缝合子宫切口两端各2～3针，避免填纱过程中切口延裂。卵圆钳夹持纱条一端经宫颈送至阴道内，自下而上，左右折叠依次填塞至子宫切口，纱条另一端自宫底左右折叠填塞至子宫切口处，剪去多余纱条，两断端双7号丝线缝扎，记录填入纱条长度，缝合子宫切口，避免子宫肌层不全缝合或缝住宫腔纱条。术后标示宫底，应用子宫收缩剂，观察宫底高度、宫缩、阴道出血、生命体征。

1.4 抽取纱条 术后24～36h抽取纱条。抽纱前5%葡萄糖液500ml内溶缩宫素20U，米索前列醇片0.4mg，促子宫收缩，防抽纱后出血。

1.5 统计学方法 应用Excel工作表统计数字，H检验。

2 结果

2.1 止血效果 前置胎盘剖宫产术中出血宫腔填纱38例，成功37例，仅1例因胎儿巨大，部分性前置胎盘，下段随填纱增多而扩张，活动出血不止，切除子宫。填纱成功的37例患者，术后观察宫缩好，出血不多。24h后抽纱顺利，出血20～80ml。抽纱后宫缩好，恶露正常。术后4～5d切口愈合好，出院。

2.2 术后并发症 38例中1例产后出血，失血性休克早期，切除子宫，3例术后第2天体温38.5C，应用抗生素4d后，体温正常。剖宫产术后产褥病率无增加。

3 讨论

前置胎盘剖宫产术中出血，传统处理方法有［1］：局部8字缝扎术、应用子宫收缩剂、子宫动脉缝扎术、髂内动脉结扎术、栓堵术等，无效时切除子宫。切除子宫使患者失去生育功能，影响患者心理及夫妻生活。其实子宫不仅是性激素的靶器官，其本身产生多种生物活性物质。切除子宫妇女卵巢早衰，绝经症状出现较早且更年期症状重，持续时间长。子宫动脉结扎止血效果不佳，与盆腔血管系统具有广泛的侧支循环网，在不同大血管系统间存在丰富的交通支有关。髂内动脉结扎术后，被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84%，平均动脉压下降24%，血流减少48%，有效率为42%，不能有效地控制出血，且解剖、技术操作要求高［2］。双侧子宫动脉栓塞，要求具备相应设备，医务人员需严格培训。近来的“背带式”缝合、“菠萝式”缝合，因不能阻断子宫下段血管分支，对前置胎盘所致出血止血效果不佳，对宫缩乏力型术中出血有效。宫腔填纱压迫止血，具有及时、需时间短、方便、见效快，可普遍采用等优点。本组宫腔填纱止血效果满意，不增加产后并发症发病率及晚期产后出血发生率，值得推广。

3.1 注意事项 临床观察中发现，完全性前置胎盘，若胎盘附着于子宫内口以上，虽易发生产前较大量出血，但术中可能出血不多。部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘，由于随着妊娠时间延长胎盘向子宫下段延伸，子宫下段肌纤维薄弱，术中下段收缩不良致较大量出血，当下段活动出血，局部注射垂体后叶素等子宫收缩素仍出血达600ml时，先自宫颈向上填塞纱条能很好地止血，但前提是子宫下段有一定的收缩力，子宫下段对所填纱条有应力，才能止血。1例巨大儿，边缘性前置胎盘填塞时，子宫下段随所填纱条增多袋状扩张，压迫止血效果不佳而切除子宫。填塞宫腔时要填得适当饱满，不留虚腔，以免隐性出血贻误病情。

3.2 术后处理 标示子宫轮廓以便观察宫缩情况，应用子宫收缩剂促进子宫收缩。观察生命体征，阴道出血情况，复查血常规了解有无进行性出血。抽纱前常规静脉应用缩宫素、米索前列醇促宫缩，防抽纱时宫缩不佳致晚期产后出血。同时应在抽纱前做好切除子宫的准备。

［1］乐杰.妇产科学［M］.北京.人民卫生出版社，2008：116.

［2］李亚里.临床应用解剖学与妇科手术［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（3）：166.