局麻下Lichtenstein无张力平片疝修补术治疗腹股沟疝797例分析

喻修昌 王小伟 王松伟 喻博文

河南周口市疝病专科门诊部 周口 466000

虽然腹股沟疝是常见病和高发病，1989年Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念和方法，随着不断的发展和完善，该手术方式已成为当今腹股沟疝修补术的“金标准”。我院从2005-04～2009-04采用Lichtenstein无张力疝修补术治疗797例腹股沟疝患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组797例均为腹股沟疝患者，男750例，女47例。年龄18～92岁，平均56岁。手术证实按Nyhus分型：I型（斜疝、内环正常）23 例次，II型（斜疝、内环扩大）334例次，IIIA型（直疝）202例次，IIIB型（大型斜疝）106例次，IIIC型（股疝）29例次，IV型（复发疝）52例次。术前完成常规体查、化验、心电图。术晨禁食、备皮。

1.2 方法

1.2.1 局麻方法：以1%利多卡因15m l，布比卡因5m l和肾上腺素适量混合使用，按皮内、皮下组织浅层、皮下组织深层、腱膜下层顺序注射浸润，必要时在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。

1.2.2 手术方法：（1）处理疝囊：从外环口开始平行于腹股沟韧带将腹外斜肌腱膜剪开4～6cm，充分暴露耻骨结节和内环，将精索及其上的提睾肌纤维在耻骨结节水平面从耻骨上分离，通过分离提睾肌（斜疝），或提拉精索（直疝），游离疝囊，斜疝疝囊需分离至疝囊颈部，疝囊及其内容物回纳至腹腔内，滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中间横断，疝囊远端部分疝囊前壁剪开，内面用电刀笔麻点处理，以防止术后积液的发生，近端部分缝扎；直疝疝囊在游离被盖腹横筋膜后外荷包缝合并将疝囊翻转入腹腔，缝闭腹横筋膜缺损。（2）缝闭内环：内环直径＞15mm者用不可吸收缝线连续或间断修补。（3）固定网片：使用7.5cm×15cm大小的聚丙烯网片，将网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端做成一致。将网片剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽（2／3），下方较窄（1／3）。用不可吸收线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面超过耻骨结节1～1.5cm。连续缝合4针，将网片下端缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧。然后用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于联合腱。最后将2个尾端交叉部形成类似与正常腹横筋膜内环的结构，用不可吸收线将其下缘固定于腹股沟韧带上。外侧塞于腹外斜肌腱膜下，剪掉外侧多余的补片，离开内环至少留有5cm网片。（4）如果是股疝则把补片固定于Cooper韧带上以闭合股管。（5）生育期男性在处理完斜疝囊后将打开的提睾肌筋膜缝合关闭。（5）切除伴随的精索内脂肪组织。术中输注广谱抗生素，术后回家仅口服两联抗生素即可。

2 结果

本组797例患者中8例住院治疗，789例为日间手术，均采用聚丙烯补片行Lichtnstein无张力疝修补术。住院时间最长25d，最短30min。随访1～48个月，平均22个月。术后并发症194例次，其中术后血肿或浆液肿153例次，3例经间断穿刺抽吸和理疗后消失，余者自行消失，最长者105d。伤口感染4例，经引流换药痊愈，无1例取出补片。皮下脂肪液化12例，经1～8次门诊换药后痊愈。无顽固性疼痛出现。术后17个月复发1例，后失访。24例包皮或阴囊皮肤水肿未经治疗自愈。无1例尿潴留出现。

3 讨论

3.1 Lichtenstein手术的规范化 自从1987年以来，Amid等不断的修改和完善了Lichtenstein无张力疝修补手术方法，1993年Amid等总结3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后出现4例复发。1997年通过实验和临床研究证实聚丙烯网片的皱缩度为20%。形成了Lichtenstein无张力疝修补术5大要素：（1）网片7.5cm×15cm大小，覆盖耻骨结节2cm、直疝三角上方 3～4cm、内环口外侧 5～6cm；（2）2 个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构。用不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上；（3）间断缝合2针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处；（4）保持聚丙烯网片轻微松驰以补偿网片的皱缩；（5）在手术中注意保护髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。由于国内外均有斜疝疝囊经内环突出至网片下形成复发的病例报道［1］，我们建议常规增加修补内环的步骤，即将斜疝疝囊游离至疝囊颈部以下，解剖出腹壁下动静脉以充分显露内环，将疝囊推回腹膜前间隙后，间断缝合内环处腹横筋膜至仅能容纳一血管钳尖。直疝则在疝囊周围腹横筋膜上做荷包缝合将疝囊返转埋入，然后放置网片。

3.2 麻醉方法的选择 局部浸润麻醉具有安全，简单，有效，经济等特点，也没有增加术后并发症的发生率。还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症，避免了长时卧床和尿潴留。局部浸润麻醉的关键步骤在于腹外斜肌腱膜下层的注射：在切开皮肤和皮下脂肪组织后，先在皮下脂肪内切开一个小窗口达到腱膜层，通过这个小窗口将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。当切开其余的脂肪组织时，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉（不必分别封闭神经）。复杂的复发疝，巨大难复疝，精神病患者和过于焦虑的患者，肥胖者不宜采用局部麻醉。有硬化剂注射史的患者因为不同层次，不同程度的瘢痕粘连，纤维组织结构变性导致麻醉药剂难以有效浸润，故不宜采用局部麻醉，应选用硬膜外或腰麻。

3.3 日间手术的选择 日间手术是指除门诊小手术外的，术中需要一定的仪器监护，术后非住院不能治疗的并发症的手术。在欧美国家，90%以上无张力修补术都在日间手术中心完成。与住院相比，日间手术能缩短患者与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症，减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，减少病人住院支出，同时可最大效率地使用手术室。日间手术患者筛选条件应符合［1］：（1）年龄 18岁（身高1.7m）以上可复性腹股沟疝或短暂嵌顿疝；（2）美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级（无器官，生理，生化或精神系统紊乱），Ⅱ级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。如控制良好的高血压；非复杂性糖尿病），及部分Ⅲ级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。对于有硬化剂注射史的患者应引起足够重视，因硬化剂可导致局部组织粘连变性，解剖困难，麻醉药难以浸润，故建议术前进行充分评估。手术后观察30min后符合如下标准则可离院：（1）神志完全清醒可自己行走数分钟；（2）重要器官功能监护完全正常；（3）疼痛已较轻微；（4）自行排尿无困难。日间手术后的疼痛控制尤为重要，由于麻醉的残余效应，在离院的时候患者感觉疼痛最轻，而在术后6h以后有些患者疼痛加重，医生应该及时开出有效的止痛药防止疼痛的出现，止痛药的使用必须在手术当天，而不应该等到疼痛变得严重时。术后应给一份患者或陪伴家属能看懂和理解的书面指导材料，讲明如何发现及处理并发症，并留有24h值班的医生咨询电话。

3.4 并发症的处理 本组4例伤口感染中1例（术后才发现伴有糖尿病）深达补片，经局部通畅引流配合全身应用抗生素治疗，未取出网片，住院25d后痊愈出院；其余3例为较浅皮下组织感染，经1～4次门诊换药后愈合。在各种手术中，感染都是一种主要并发症，与无菌操作不严格，止血不彻底及术前未检出禁忌证有关；网片的使用可能增加切口的感染率，尤其在免疫功能低下的患者，易出现局部感染。一方面，与网片有关的感染多是由于细菌渗入到这些材料缝隙或网孔中并发生繁殖引起的，如果应用网孔过小的网片如膨化聚四氟乙烯，因网孔过小，细菌能通过但巨噬细胞和中性粒细胞不能通过［2］，所以建议使用大网孔如聚丙烯网片。另一方面，应避免选用塞状或其他成型的立体材料；固定网片时应避免折叠和卷曲，否则易形成死腔［3］。本组血肿或浆液肿共153例次，修补较大的腹股沟疝时，横断疝囊后将远端疝囊仍保留在原处，当残留的疝囊组织较大时，分泌液体较多，组织不能快速吸收，导致阴囊积液；而来自疝囊切缘和其他部位的渗血也可积聚于阴囊形成阴囊血肿，早期发生率较高是由于手术技巧欠成熟、残端疝囊处理不到位及止血不彻底有关，使用电刀将疝囊内面麻点处理后血肿或浆液肿明显减少。这种局限于阴囊的积液或血肿经理疗、托高阴囊或间断穿刺抽吸1～2周后可以消失。