唇组织交叉瓣法修复唇部分缺损病人的围术期护理

石琴莉,全红敏

唇组织部分缺损是整形外科的常见疾病,中度的唇组织缺损常采用唇组织交叉瓣的方法予以修复。根据唇组织结构特点,只有利用局部唇组织瓣修复,才能获得唇部外形和功能上的满意效果[1]。对15例唇组织部分缺损病人采用唇组织交叉瓣法(Abbe氏术)修复唇部分缺损,临床效果良好。现将围术期护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2006年2月—2009年6月共收治唇组织部分缺损病人15例,其中先天性唇裂术后继发唇缺损畸形10例,外伤后感染(狗咬伤)3例,肿瘤切除后 2例;其中男10例,女5例,年龄14岁～45岁,平均年龄29岁。

1.2 手术方法 小于18岁的手术病人采用静脉复合麻醉,18岁及以上的病人采用局部浸润麻醉。手术分两期进行,一期手术时,术前先测量唇组织缺损的高度和宽度,自对侧正常唇设计一个以唇红为蒂的三角形唇瓣组织,瓣的远端向白唇方向,其高度等于缺损的高度有余,以减少唇瓣蒂部转移产生的扭转力和张力,底部的宽度则为缺损宽度的一半,及达到手术后上下唇横径相等。若非新鲜创面,手术时需先在缺损处纵向切开,形成一个三角形创面,其高度较瓣的长度稍短,底宽与瓣的宽度相等。然后依设计全层切开对侧唇组织后向上方或下方旋转180°镶嵌于缺损区,分层缝合后,适力少许纱布包扎。一期手术2周～3周后行二期手术,即切断皮瓣蒂部,并行上、下唇形修整。

1.3 结果 本组15例术后被修复唇外形正常或极为接近正常,无一例发生唇组织瓣伤口裂开、感染及唇瓣血运障碍,仅1例在手术后21 h有少量出血,部分流至口腔,量约2 mL,因及时发现,经用凡士林纱布环组织瓣蒂部适力包扎后控制出血,未影响手术效果。所有病人经术后4个月～15个月的随访,对术后外观及护理质量甚为满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术不仅是一种创伤,在心理上也是一种压力。多数病人因唇部畸形而不愿与人交流,性格孤僻内向,术前多存在焦虑、自闭等负性心理。根据这些特点,对每例病人进行评估,了解个体的差异性,包括疾病、心理、家庭和经济状况等,进行针对性的心理护理。与病人交流互动,可通过影像资料,介绍成功的手术病例、术后恢复过程等,使病人对将来可能出现的情况有充分的思想准备,尽可能消除顾虑。互动交流时重视语言技巧,让病人获得尊重和心理上的安慰,并能以最佳的心理状态迎接手术[2]。

2.1.2 口腔护理 这类病人常有牙齿发育不良、牙列不齐、松牙等情况,应给予对症治疗,常规行牙周洁治,仔细检查病人口腔情况,有无溃疡、龋齿并做相应处理。术前3 d用朵贝氏液含漱,行唇部缺损处皮肤护理,每日2次用生理盐水棉球擦拭。男病人需术前1 d剃胡须和剪鼻毛,以减少术后并发症的发生。

2.1.3 全身护理 做好术前的准备工作,完善各项实验室检查,如血常规、胸片、心电图等。注意保暖,防止受凉,观察有无咳嗽、流鼻涕等症状,积极预防上呼吸道感染。病人术前8 h禁食禁水。

2.2 术中护理

2.2.1 常规准备 调节手术室适宜的温湿度,除备好手术器械、麻醉监护设备外,特别注意调节好双极电凝器的输出功率,因口唇组织娇嫩,为防止灼伤黏膜,一般双极电凝器的输出功率设置在8 W～10 W。保持吸引器通畅,防止术中分泌物、血液误入呼吸道引起窒息。

2.2.2 妥善固定体位 病人平卧,头部下方垫软枕圈,两侧予以砂袋固定,以防体位变动影响手术操作。双眼用眼贴膜覆盖,防止角膜干燥;双耳用棉球填塞,勿使消毒液流入耳内。双下肢腘窝处垫软枕,避免术后病人疲劳。

2.2.3 保持静脉输液通畅 尽量选择下肢足背静脉穿刺,维持有效的液体容量。密切观察病人的生命体征,如血压、呼吸、心率和血氧饱和度。因口唇转瓣手术时间较长,不能面罩给氧吸入,用无菌输液器的两端分别置于病人的侧鼻孔和氧气管连接处,持续低流量给氧(0.5 L/min～1.0 L/min)。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 妥善护送病人回房,搬运时双手小心托起病人头部,防止口唇组织瓣移位开裂和出血。去枕平卧6 h,并禁食禁水。保持病室安静整洁,空气新鲜。嘱病人不能张口说话,有需要时打手势或用笔纸和家属及医务人员交流,及时发现病人的生理需求并尽量给予满足。注意保暖,防止受凉,避免咳嗽、流涕,引起唇瓣开裂和感染。

2.3.2 皮瓣的观察 因唇组织交叉瓣是以唇动脉及周围软组织为蒂部的皮瓣,术后容易扭曲受压、缺血坏死,故术后1 d～2 d观察皮瓣血运3 h 1次,术后 3 d～5 d每天3次观察皮瓣。皮瓣的血液循环观察可从皮瓣的颜色、指压反应及温度等做出判断[3]。①皮瓣颜色红润表示血液循环良好,如皮瓣颜色苍白、青紫暗红,可能发生动脉痉挛栓塞或静脉回流受阻;②指压试验,用小指指腹或棉签压迫皮瓣皮肤变成苍白色,解除压迫后皮肤颜色在2 s～3 s后转为红润,为正常反应,如大于3 s说明动脉供血不足;③皮瓣的温度应和正常皮肤相同,如皮温过低,应考虑动脉血流不畅。

2.3.3 局部护理 因口唇血液循环丰富,术后24 h皮瓣切口周围渗血渗液较多,常有血痂形成,为保持伤口清洁干燥,可用3%过氧化氢棉签清理血痂,每日2次用碘伏或氯己定消毒切口周围皮肤,然后涂抗生素眼膏保护伤口。嘱病人尽量减少唇颊部活动,可用缠头绷带或下颌托固定,以减少张力及限制张口活动[4]。

2.3.4 口腔及饮食护理 病人术后由于双唇缝合,张口活动受限,无法正常刷牙漱口,故口腔呈半厌氧状态,细菌易生长繁殖。故做好口腔护理是预防术后感染、保证手术成功的重要环节[5]。口腔护理每天2次,用自制多孔吸管接注射器行生理盐水冲洗口腔,并将盐水抽出,喂食时不可使食物触及伤口。饮食前后用温水含漱,减少食物残渣遗留口腔。食物以营养丰富,易消化流质半流质软食为主,因口唇缝合,嘴嚼活动受限,病人只能用吸管吸入或小匙喂食。仔细询问病人的食欲,制订膳食计划,必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

2.3.5 疼痛护理 由于口唇部神经血管丰富,病人术后均有不同程度的疼痛。在与病人的笔纸交流中,通过表情活动、睡眠及食欲等,了解判断病人疼痛的真实情况,指导病人看书报、电视、听音乐广播,转移其疼痛注意力。对疼痛特别敏感,影响食欲睡眠者,可给予双氯芬酸钠一粒塞肛,或遵医嘱使用镇静镇痛药。和病人适时交流互动,了解病人的主观感受,用同病室治愈的病友相互鼓励,制造轻松愉快的气氛,同时辅以卫生宣教。

2.3.6 断蒂的观察与护理 唇组织交叉瓣在术后2周～3周,局部麻醉下行断蒂术。断蒂后仍需注意伤口的护理,24 h内严密观察伤口渗血渗液情况,术后3 d仍不能嘴嚼食物和张口动作过大,每日用碘伏或氯己定消毒断蒂部缝合伤口,保持伤口干燥清洁直至7 d拆线。饮食以温冷、易消化的软食半流质为主,禁忌大口嘴嚼,仍需用吸管或勺喂食,每次进食前后用温水含漱。断蒂术后1个月内虽然可以张口说话,但仍需控制情绪,保持良好的心态。

3 讨论

病人由于唇部分缺损自卑感强,有较重的心理负担,给其生活学习工作带来极大不便。但病人求医心切想通过手术来改善自己的容貌,此时护理人员应给予全程的心理支持,并能互动交流、换位思考,赢得病人的信任使之以良好的心态迎接手术。

由于病人术后不能张口说话,只能用笔纸或手势表达自身感受,护理人员应积极主动接近病人,及时了解病人的需求并给予满足。①术后注意保暖防止受凉,尤其防止感冒、持续性咳嗽引起唇瓣伤口裂开;②密切观察皮瓣血液循环、伤口渗血渗液,每天清洁伤口换药时严格无菌操作;③嘱病人术后保持情绪稳定,嘴部常保持闭合状。手术后3 d使用缠头绷带以限制不自觉的张口运动,防止唇瓣伤口裂开。

对部分手术病人,尤其年龄较小患儿,断蒂后仍需限制口唇运动幅度不可过大,避免外界不良刺激,防止哭闹引起伤口裂开。禁忌坚硬辛辣食物,饭后温水漱口,保持伤口清洁干燥。

总之,手术前的心理支持,手术中的密切配合,手术后的观察护理是病人围术期的重要保障,也是各种治疗护理工作顺利进行的前提。

[1]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1979:318-325.

[2]陶朵,林海燕.面中掀翻进路手术治疗鼻咽血管纤维瘤病人的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(10A):43.

[3]张灵.腹部带蒂皮瓣修复手腕部烧伤病人的护理[J].南方护理学报,2004,11(8):41.

[4]宋秀英.整形外科护理[M].北京:人民卫生出版社,1997:99-100.

[5]刘群英.12周瘢痕挛缩致小口畸形的手术整复及护理[J].全科护理,2009,7(7A):1732-1733.