前臂游离组织瓣修复口底组织缺损的护理

严 艳,刘东艳,张 丽,文素平

口底与下颌骨、舌下腺、舌腹相邻近,原发于这些部位的肿瘤侵犯到口底,术后易造成口底组织缺损,影响邻近组织器官的功能[1]。术区的Ⅰ期愈合及组织瓣移植的成功,与围术期护理有密切的关系,尤其对预防移植皮瓣感染坏死起到了十分重要的作用。目前应用最多的游离组织瓣是前臂游离皮瓣[2-4],我科2005年3月—2009年5月对5例口底癌病人均采用了前臂游离皮瓣修复术后的组织缺损,效果满意。现将护理介绍如下。

1 临床资料

本组病人5例,其中男4例,女 1例;年龄39岁～65岁;术前病理结果均为(口底)鳞状细胞癌;2例病人发生双侧颈淋巴结转移,1例发生单侧颈淋巴结转移,2例未扪及到转移淋巴结。3例病人施行预防性气管切开。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前主管护士认真、耐心地与病人及家属进行交流、沟通。正确评估病人的社会、心理状况,与病人建立良好的护患关系。认真做好病人家属的思想工作。取得病人和家属的信任。向病人及家属介绍手术的目的、方法及手术后功能和外形可能恢复的程度,主刀医生的医疗技术水平等。给病人观看手术后外貌和功能恢复良好病人的照片。详细介绍手术后可能出现的各种并发症,局部疼痛、肿胀等症状以及处理方法。让病人对术后的疼痛和种种不适有充足的思想准备。通过耐心解释消除病人的疑虑。鼓励病人树立战胜疾病的信心,赢得家属的支持和帮助,积极配合治疗和护理。

2.1.2 口腔护理 术前认真检查病人的口腔,发现龋齿、溃疡等汇报医生及时处理。术前3 d用1.5%过氧化氢或多贝氏漱口液漱口,每天 3次或4次,术前1 d行牙周洁治。

2.1.3 供皮区皮肤的护理 认真检查供区皮肤有无瘢痕、挫伤、湿疹等,如有情况及时处理。术前3 d,每天用肥皂水清洗皮肤。保护好供区皮肤,禁止穿刺、注射等。供、受区皮肤按外科手术备皮范围进行准备。

2.1.4 适应性训练 口底癌根治行皮瓣修复术后,病人卧床和头部制动的时间较长。训练病人进行床上活动,以适应手术后长时间的卧床。术前采用病人戒烟,并行有效咳嗽、咳痰。本组病例中3例病人行预防性气管切开,术前根据病人的文化程度采用恰当的交流方式,以适应手术后的发音障碍。如文化程度较高的可以选择书写交流;文化程度较低的可以教病人一些简单的手语。

2.1.5 健康宣教 术前护理宣教重点在于组织移植手术前的准备:避免摄入尼古丁、咖啡因,避免引起血管痉挛的冷暴露及刺激并进行供区和受区皮肤的保护。认真评估病人的营养状况,积极纠正营养不良。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后24 h取平卧位,头部略偏向术区侧。必要时头部两侧放置砂袋固定,颈部稍屈曲,以防皮瓣受压或过度牵拉。24 h后改为低枕平卧位,头部抬高20°～30°,以促进静脉回流,减轻面部肿胀。

2.2.2 皮瓣的护理 皮瓣护理的重点是对皮瓣血液循环的观察。防止血管危象的发生,血管危象一般发生在术后 72 h内[5],特别是24 h内,因此术后24 h内30 min观察记录1次,24 h～72 h内1 h观察记录1次,以后每班观察1次。应观察以下几项指标:颜色、温度、质地、毛细血管充盈度等。一般术后1 h～2 h内皮瓣颜色较苍白,以后逐渐恢复正常。术后12 h内肌皮瓣温度稍低,轻微肿胀,按压后显苍白,放松后很快恢复,皮瓣弹性好,说明血液循环良好(可用棉签轻压皮瓣,压后皮瓣在5 s内颜色恢复正常为良好)。如在术后发现皮瓣颜色发绀,可能为静脉栓塞,需再次手术,在皮瓣边缘刚开始发绀变色或在4 h～6 h内手术,皮瓣抢救成功的机会较大。如皮瓣颜色出现苍白、皱缩,表示动脉供血不足,多为血栓形成或血管痉挛,可考虑提高室温,增加应用抗凝药物及解痉药物。如仍无效,应及时手术探查。本组病例中,2例在6 h内行2次手术,及时抢救成功。另外,应保持室内空气新鲜,室温保持在25℃左右[6],室温过低易引起血管痉挛。

2.2.3 口腔护理 术后病人抵抗力降低,舌功能受损,鼻饲饮食引起口腔自洁作用减弱,呈半厌氧状态,易发生口腔感染。由于口内切口暴露在外,一旦口腔感染,会引起肌皮瓣感染而致手术失败,因此口腔护理非常重要[7]。术后1周内采用口腔冲洗法,每日2次或3次。具体方法是操作者和助手分立于病人头两侧,操作者手持30 mL的无菌注吸器接16号钝性针头,用无菌注吸器抽吸1%过氧化氢从患侧缓缓注入,皮瓣部位适当减轻冲洗压力。助手则一手持口镜轻轻撑开同侧面颊部。另一手持负压吸引管接吸唾器,从健侧口角吸出口腔内液体。用1%过氧化氢和2.5%碳酸氢钠溶液交替冲洗,直至冲洗干净。冲洗时抬高病人头部30°,以防误咽。每次冲洗后检查口腔的清洁度,观察有无异味,溃疡,有溃疡处用溃疡糊剂涂抹,并去除死皮。术后第2周用漱口液漱口,每日6次。缝线拆除后指导病人使用儿童软毛牙刷刷牙,避开切口部位。

2.2.4 负压引流的观察及护理 保持负压引流通畅是清除积血和积液减轻手术创面水肿,消灭无效腔,预防伤口感染的重要措施。因此术后观察引流液的颜色、量及性质。定时挤捏引流管远端,保持其引流通畅及负压状态,也是护理的关键,一般术后12 h引流量>250 mL,引流液的颜色为鲜红色,要及时通知医生处理。若术后24 h引流液过少要观察引流管是否扭曲、脱出、堵塞。术后3 d～4 d 24 h引流量少于30 mL,颜色由鲜红逐渐转为浅红色或淡黄色,则考虑拔管。

2.2.5 饮食护理 口底癌术后一般采用鼻饲管进食,以减少伤口污染机会,有利于创口愈合和皮瓣成活。鼻饲液应营养丰富易消化吸收,如小米汤、鲜奶、鸡汤、鱼汤、果汁等,要从少量多次开始,第1次注入,量不宜过多,一般100 mL缓慢注入防止胃肠不适。若无消化不良现象,方可逐次增量和延长间隔时间。每次注食之前都应先确定胃管是否在胃内,进食前后均应向鼻饲管内注入少量温开水确保鼻饲管通畅,每日给鼻饲液5次或6次,每次200 mL左右。术后10 d鼓励病人经口进食,带着鼻饲管练习吞咽,一般术后14 d根据进食情况及病情拔除鼻饲管。拔除鼻饲管后,指导病人练习口腔进食,从流食开始逐渐过渡到普食。

2.2.6 气管切开护理 病人住单人病房,严格限制探视。每日消毒气管切开处皮肤,更换伤口处敷料,空气干燥时用消毒液拖把湿式拖地,增加吸入空气的湿度。气管内套管每日煮沸消毒6次。及时清理呼吸道,严格无菌操作下充分吸痰,吸痰时动作要轻柔。加强气道湿化,做好气道湿化护理在预防肺部并发症上尤其重要。气道湿化采用改良后输液管道式连续滴药法,即用一无菌纱布覆盖套管口,滴药针头别在纱布上进行,5 gtt/min～8 gtt/min[8]。湿化液采用生理盐水加庆大霉素、地塞米松和α-糜蛋白酶。每日雾化吸入3次。鼓励病人早期下床活动,指导有效咳嗽和咳痰,协助叩背排痰,防止肺部并发症的发生。本组病例中,3例行气管切开的病人无一例出现肺部感染。

2.2.7 健康指导 伤口拆线后指导病人做伸颈、摇头、抬臂等动作,防止颈部瘢痕收缩、粘连。多练习吞咽动作,加强舌部肌肉的活动,减少流涎。遵医嘱告知继续放疗化疗,定期门诊复查。加强营养物质的摄入,恢复机体抵抗力。忌烟、酒及辛辣食物,饮食以软、烂食物为主,注意口腔卫生。

[1]沈万琴,方荣凤.32例胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底组织缺损的护理[J].中华护理杂志,2007,42(2):134-135.

[2]王晓蔚,蒋斌.全喉切除前臂皮瓣发音管成形围术期护理5例[J].实用护理杂志,2003,18(6):34.

[3]张志愿,唐友盛,竺涵光,等.前臂挠侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用——附725例临床分析[J].口腔颌面外科杂志,1998,8(1):26-28.

[4]张志愿,唐友盛,竺涵光,等.前臂尺侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用——附30例临床报道[J].口腔颌面外科杂志,1998,8(1):29-32.

[5]金芳,张宏存.1例小儿大面积游离皮瓣移植成功的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):558-559.

[6]毕小琴.带蒂胸大肌肌皮瓣修复颌面部缺损术后皮瓣血液循环的观察及护理[J].实用护理杂志1998,14(7):364-365.

[7]沈万琴,方荣凤.32例胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底组织缺损的护理[J].中华护理杂志2007,42(2):134-135.

[8]董竹媛,隋庆华,马梅.鼻部手术后气道湿化的护理[J].家庭护士,2008,6(9B):2409.