社区老年高血压病病人服药不遵医行为的现象学研究1)

张颖杰,李国平,段功香

高血压是一种发病率较高,治疗率、控制率均较低的慢性病。目前控制高血压有多种行之有效的方法,但全世界仍然有一半以上的高血压病人在诊断为高血压1年内中断治疗;而其他继续高血压治疗的病人中只有50%～80%的病人遵照医嘱服药[1]。在各年龄组中,以老年高血压病人服药遵从性差,其服药遵从性仅占26%～59%[2]。不遵医服药行为不但造成病人自身发生严重并发症,还会造成巨大的医疗资源浪费。因此,越来越多的健康促进者开始关注老年高血压病人的服药不遵从行为,并探讨各种干预措施以提高其血压控制率。以往多侧重于对高血压病病人服药遵从行为的量性研究,将高血压病人服药遵从行为纳入质性研究者较少,且量性研究主要关注可能影响高血压病病人服药不遵医行为的因素,对这些影响因素的描述大多比较概括,缺少对病人服药不遵从性真实体验的描述。质性研究方法中现象学研究的核心是寻求和确认现象后面的真实含义[3],提倡研究者对研究情景的参与,直面实事,与研究对象共情,对他们的生活故事和意义构建做出“解释性理解”,对事物的复杂性和过程性进行长期、深入、细致的考察[4]。本研究采用现象学研究方法,对老年高血压病病人进行深入访谈,探究老年高血压病病人不遵医服药行为的深层次原因,并提出针对性的干预策略。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采取目的取样法,选取衡阳市蒸湘区所辖太平小区及衡祁社区老年高血压病病人为调查对象,能用语言表达其经验并同意受访。2009年10月—2010年1月共访谈了15例高血压病人,其中男7例,女8例,年龄60岁～80岁,平均年龄70.5岁;文化程度:小学及以下 6例,中学9例;职业:农民 5例,工人8例,干部2例;居住方式:独居者3例,与老伴或与老伴及子女居住者12例。高血压病程1年～20年。研究样本量的决定以受访者的资料重复出现,且资料分析时不再有新的主题呈现为标准。

1.2 方法 以质性研究中的现象学方法为指导,对每位受访者进行3次半结构式深度访谈,每次访谈时间保持在20 min～50 min,每名被访者在研究中被称为个案。访问人事先向受访者说明研究的目的和现场录音的必要性,获得同意后访问人对整个访谈过程进行录音,访问结束将录音资料整理,翻录成文字资料,并对访谈资料进行文本登录、编码、类属分析和提炼主题并被个案认可。访谈提纲包括以下主要问题:①一般人常会有忘记服药的经历,能否谈谈您的经历?②您更改服药时间的原因?③您断断续续服药甚至自行停药的原因?④您会因为哪些原因自行减少或增加服药的次数/剂量/种类么?⑤您会因为哪些原因而自行服用不是在医院购买的药物的原因?⑥您认为高血压通过服药能否彻底治愈,需要终身服药么?原因是什么?

2 结果

资料经反复阅读、分析、分类和提炼,得出了6个主题:身体老化、消极心理、缺乏社会支持、感受药效不佳、健康意识淡薄与知识缺乏、经济困难。

2.1 身体老化

2.1.1 记忆力减退 大部分个案在访谈中都谈到,随着年龄增长自身记忆力衰退严重,导致服药的遵从性差。部分个案诉说自己一心想按照医生叮嘱服药,有时候做事情力不从心。“人老了没有记性了,刚起床的时候想着要吃药,一转身就忘记了。”还有刚60岁出头的年轻老人,承担着家中绝大部分家务,经常忘记服药。“一天的琐碎事好多,要照顾老伴,接送孙子上学,还要煮饭吃,降压药想起了就吃(药),没有想起就不吃(药)。”“没有脑袋发晕,就忘记吃了”。

2.1.2 视力下降 剂量服用不准,也是老年人不遵从服药的原因之一。“药瓶上的说明字好小,看不清楚,又懒得戴眼镜去看!”

2.2 消极心理

2.2.1 人生宿命论 由于受到中国几千年传统文化的熏陶,许多个案都表现出“生死命,天注定”的心理。“活到七八十岁也够本了,要活那么长做什么啊?活一天,算一天……(叹气)”“活着一大把年纪,死也死得了,不需要吃药。”

2.2.2 “逃避”心理 部分个案一直沉浸在年轻的时候,自己身体很健康,认为现在身体也没有什么毛病,不承认自己患病或者认为自己坚持服用一段时间药物,高血压已经彻底根治。“你不用再来了,我吃了药,高血压已经好了,谢谢关心!”“哎,我一直吃药吃了好多年,吃药都吃饱了,不想再吃(表情厌恶)”“饭能吃好几碗,晚上睡得也好,舞也照跳,没什么不舒服(头晕)的感觉,不需要老是吃(药)。”

2.3 缺乏社会支持

2.3.1 医患关系淡漠 医患有效沟通在减轻病人疾病压力、减少其心理不适感及增进疾病信心方面具有积极影响。“没有一个医生完全了解我的病情,每次上医院看病,排队的人好多,医生忙得没空多说话,开完药就打发你走。”“医院里开药贵,我一般都拿处方去药店买(药)。”

2.3.2 亲人关爱不足 亲人的支持和鼓励是坚持服药的重要支持力量,这在服药遵医行为好的个案中得到体现。因此,社区中独居的高血压病老人及入住老年机构的高血压病老人,其服药遵医行为更应该得到关注。“中间我都歇了1个礼拜没吃药了,有一天我女儿打电话来问我今天吃药没有,我后来又接着吃(无奈地笑)”

2.4 感受药效不佳 在长期的服药过程中,高血压病人药效感受良好是支撑他们继续服药的重要动力。“吃不吃药没有区别,坚持吃了药,血压还是时高时低。”“降压药不能多吃,西药副反应大,是药三分毒,我有时候服药后胃痛。”“因为同服多种药,吃多了口干、不舒服,而且口中没有味道,吃什么东西都不香。”

2.5 健康意识淡薄与知识缺乏 老年人是脆弱群体,容易受各种疾病,尤其是慢性疾病的困扰。因此,对于老年人的健康问题应该给予更多关注,以适应我国人口老龄化的需求。“有时候明明知道已经到吃药的时间,还是不想去吃,感觉没有什么(不舒服)反应。”“有人告诉我,天天服药药物就没有效果了,我就干脆停一段时间,担心天天吃药,血压降得太低,没有血压了怎么办?”“你们上午、下午测血压数不一样,你测他侧血压也不一样,懒得管。”“不想吃药,也不爱吃药,出院的时候开了几盒药回来,都过期了。”“反正每天会服一粒降压药,时间我就没有固定,有时候晚上睡在床上,想起今天没有吃药,就爬起来吃一粒。”“药吃完了也不想买,后来头发晕了,又继续买来吃。”“我的高血压治好了,看,我把药瓶子都扔了。”“吃保健品降压效果还可以,我就停服降压药了。”“外出走亲戚时服药不方便,就停了几天。”“忘记吃(药)就算了,偶尔一两次不吃(药)也没有影响。”

2.6 经济困难 高血压病病人需要长期甚至终身服药。访谈中,研究者多次听到个案提及经济紧张带来的巨大生活压力。“我是吃低保的,儿女单位不好都下岗,各自保自己,没有余钱给我,靠捡点破烂过日子,这点钱只够吃饭,根本不敢进医院,吃不起药啊。”

3 对策

3.1 提高老年高血压病病人健康意识及健康素养 卫生部首次公布的中国居民健康素养调查结果显示,我国居民健康意识普遍偏低,健康意识的总体水平为6.48%;对于慢性病的预防,只有4.66%的人有正确的意识;在 55岁～69岁的人群中,健康意识水平尤其低[5]。健康教育是提高病人治疗遵从性的基础[6]。社区医护人员在采取干预措施的时候,需要考虑个体化的健康宣教方法,尤其是针对文化程度较低的老年女性,可采用如简单语句强调重点、图片形式及循环式教育等,逐步引导老年病人将服药视为生活的一部分,在病人认识服药的必要性及对医务人员取得信任之后,持续正性增强个案服药的动机,为习惯行为建立不可或缺的枢纽。在强化老年病人服药自制力时,先评价病人的生活习惯及生活资源,使服药活动尽可能配合原来的生活习惯与步调,走向与疾病共生的理想状态。

3.2 为老年高血压病人提供社会支持,帮助其发掘生命意义社会支持是病人康复的重要资源,包括经济支助、帮助买药、情感支持。有文献报告,病人因为缺乏家庭支持变得意志消沉且不遵医嘱服药[7]。本研究中的15例个案有3例是独居老年女性,在访谈中发现,独居老人服药遵医行为相对较差,且在面对生命中的疾病等困境时,常常表现出悲观与消极的负面情绪,丧失人生希望与生活意义,自我认同与尊重感受到威胁。建议老年病人应及早规划与安排老年生活,医护人员协助其培养积极人生意义与目标,鼓励其与家人、邻居多沟通与交流,积极参加社区的团体活动,使老年病人增加社会接触,丰富情感联系,从而在心理上找到归属感。

3.3 老年高血压病人应坦然面对身体功能的老化 随着年龄的增长老年人生理功能逐渐退化,老化是人的一种正常生理过程。在研究过程中发现,有的病人并未接受自己衰老的事实,一直沉浸在年轻的时候,害怕并否认自己罹患高血压。一方面,老年病人自身应以更宽广的观点来看待老化的过程,转变对老化的旧观点,以良好的心态体验生命过程[8]。另一方面,医护人员针对每位病人具体情况,协助老年高血压病病人提高服药依从性,例如赠送提醒药盒、在家中显眼位置贴提醒标识、经常电话提醒等。

3.4 呼吁完善医疗保障体系,重点关注经济贫困的老年高血压病人 由于高血压需要长期甚至终身服药,因此经济压力是老年慢性病病人的沉重负担。因此,急需完善社会医疗保险制度,对老年人常见的慢性病制定一些特殊方案,予以适当的医疗费用保障。老年高血压病人也可以通过与医生商议,选择性价比较好的药物坚持服用。

[1]World Health Organization(WHO).Adherence to long-term therapies:Evidence for action[R].Geneva:WHO,2003:1.

[2]Eijken MV,Tsang S,Wensing M,et al.Interventions to improve medication compliance in older patients living in the community[J].Drugs Aging,2003,20(3):229-240.

[3]李继平.对护理领域开展质性研究的思考——参加第 13届“质性健康研究”国际会议有感[J].中国护理管理,2007,7(10):5-7.

[4]陈向明.在行动中学作质的研究[M].北京:教育科学出版社,2003:1-5.

[5]中华人民共和国卫生部.我国居民具备健康素养总体水平为6.48%[EB/OL].[2010-03-06].http://news.qq.com/a/20091218/002110.htm.

[6]Reiners AA,Nogueira MS.Raising hy pertensive patients'consciousness about treatment compliance[J].Rev Lat Am Enfermagem,2009,17(1):59-65.

[7]Khan A,Walley J,Newell J,et al.Tuberculosis in Pakistan:Sociocultural constraints and opportunities in treatment[J].Soc Sci Med,2000,50(2):247-254.

[8]谢伶瑜.影响机构老人自身超越老化观感之相关因素探讨[D].台北:国立成功大学,2008:1-12.