表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用1)

钟玉红,温桂梅

我院是中山市白内障复明手术定点医院之一,在每年的白内障防盲治盲活动中,往往短期内集中进行大量的白内障复明手术,病人住院时间短,周转快,出入院人数多。表格式护理记录单采取表格记录的方式,形成指引式的陈述,由责任护士负责实时书写,减轻了护士的书写负担,规范了专科护理行为[1]。我院从2007年3月建院之初起,依据 2003年《广东省病历书写规范》自行设计了白内障手术表格式护理记录单并应用于大批量的白内障防盲手术中,2009年依据广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》(专科篇)的要求,作了进一步的完善,使用至今,效果满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年3月我院开业至今所有的白内障手术病人,共 2 456例。

1.2 表格式护理记录单的设计原则 遵循护理记录不仅是实际护理工作的记录,也是操作性护理记录的原则。设计时必须遵照法律法规的要求,强调对专科护理及其相关文书表达的规范[1]。对工作有指导、监督和约束作用,保持护理的整体连贯性及动态适时性,做到快捷、省时、实时记录。

1.3 表格式护理记录单的设计 根据大批量白内障手术病人住院时间短(平均2 d或3 d)、周转快及白内障手术专科护理的特点,设计首次护理记录单、术前准备单、手术安全核对单、术后护理单、手术护理记录单、出院护理记录单等6种白内障手术表格式护理记录单。

1.3.1 首次护理记录单 首次护理记录单是在病人入院时护士对其进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录,要求在本班内完成。内容包括病人个人资料、生命体征、心理状况、生活能力、病史、视力、眼压、眼科手术史等眼部情况,入院指导、病人安全、护理交班重点以及提醒医生予以关注和提醒家属予以关爱的事情。由责任护士在相应栏目内用打“√”和填写数据与文字的方式填写。

1.3.2 术前准备、术后护理单 术前准备单和术后护理单设计在同一张表单上。术前准备单是为病人所做全部术前准备工作的综合记录,包括术前医嘱及护嘱执行、核对和术前病人交接3个部分[1]。内容包括核对医嘱、手术通知单及手腕标识带,确保病人身份、手术名称、眼别标记的正确;病人生命体征、身体各项辅助检查、人工晶状体度数的测量、术眼泪道冲洗、结膜囊冲洗及散瞳、手术同意书的签署等术前准备情况,由病区护士执行,并在相应的栏目内打“√”和填写数据的方式填写,完成后签名。术前病人交接工作是在手术前由病区护士和手术室护士交接病人时完成,双方签名确认。术后护理单重点记录手术名称、麻醉方式、病人返回病室时间、生命体征、术眼情况、术后康复指导和对护理的需求等情况。

1.3.3 手术安全核对单 手术安全核对单是在手术开始实施前,由手术医生、巡回护士根据病人手腕标志带、病人病历、手术通知单等对手术病人身份及手术眼别、人工晶状体度数、手术同意书等进行术前最后确认和核对,无误后由巡回护士在相应的栏目内打“√”表示,手术医生、巡回护士签名确认后方可开始手术,防止手术病人、眼别、人工晶状体度数发生错误,确保手术安全。

1.3.4 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术前一般情况、手术日期、手术名称、术中护理情况、灭菌包检测合格、人工晶状体等情况进行记录,巡回护士在相应栏目内用打“√”和填写数据与文字的方式根据实际情况填写并签名。人工晶状体标志粘于手术护理记录单上,由手术医生确认并签名。

1.3.5 出院护理记录单 出院护理记录包括出院小结和出院指导,其内容包括入院日期、入院诊断、手术日期、手术名称、术眼恢复情况、出院日期及出院指导等。责任护士在相应的栏目内填写并签名。

2 结果

2.1 临床使用满意度 在大批量的白内障防盲手术病人住院过程中,使用自行设计的6种表格式护理记录单,确保了护理书写的规范化及标准化,突出了专科特点,其指引式的书写方式对新入职和轮岗的护士帮助尤其大,有效缩短了书写时间,提高了护理水平和效率[2],起到了预防和杜绝护理差错事故发生的作用,确保了医疗、护理安全。

2.2 病人满意度 从2007年3月建院起,每月以电话回访的形式对病人进行满意度调查,在白内障防盲治盲活动开展过程中,每月病人满意度均达到99%以上。

3 小结

我院是成立3年的眼科专科医院,90%的护士在入职时不具备眼科护理知识,如何让他们尽快适应工作,在大批量的白内障防盲手术护理中避免差错发生,保证病人医疗安全,除了做好护士岗前培训外,制订眼科护理指引,表格式护理记录单就是其中的一种制度。其框架式的结构,对“做”和“记”有很强的指导和约束作用,护士应该做的记录单上一目了然,起到指引、提示和督促作用[3]。表格式护理记录单因其省时、清晰、简洁、便于适时记录特别适合手术科室使用[4]。在大批量的白内障防盲手术病人住院过程中,使用表格式护理记录单的护理干预策略,对于优化护理工作流程、保障病人安全是行之有效的方法之一。

[1]陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范(专科篇)[M].广州:广东科技出版社,2009:2;51;313.

[2]任定玉,韩智云,朱大茹.护理记录存在的问题及表格式记录单的设计应用[J].全科护理,2009,7(6):1559-1561.

[3]杨悦,翟东进.表格式一般护理记录的设计和应用效果[J].护士进修杂志,2010,25(1):33-34.

[4]刚海菊,黄莉,张华清.护理记录书写质量控制的研究进展[J].全科护理,2010,8(1A):61-62.