急性下肢深静脉血栓介入联合手术治疗

赵 博

(曹县人民医院血管外科,山东 曹县 274400)

目前对深静脉血栓形成(DVT)如何治疗仍然有很大争议 ,多数以非手术治疗为主 ,其中以溶栓治疗更为普遍。我们经过多年的实践 ,认为介入联合取栓手术治疗明显优于非手术治疗。单纯溶栓、取栓不能解决构成血栓形成的髂静脉狭窄病因,使得血栓易复发。介入联合取栓手术治疗急性下肢DVT不是单靠手术取栓一种手段来完成 ,而是在手术的配合下 ,联合介入治疗方法解决髂静脉狭窄再加非手术的综合治疗。近年来我院于2002年1月至2008年1月采用介入联合取栓手术治疗急性下肢深静脉血栓形成40例,取得了较满意疗效,现报道如下 。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性下肢深静脉血栓患者男12例,女28例,年龄35～74(平均52.9岁)。均为单侧肢体,左下肢30条,右下肢 10条。病程在 6 h～10 d,无明显诱因下肢肿胀30例,外伤后4例,妇科术后3例,骨科术后3例 。临床表现为患肢肿胀、疼痛、明显增粗,水肿呈非压陷性,皮肤发亮,有的呈暗红花斑,伴行走困难,部分患肢皮温及体温升高,下肢溃疡加重。常规测量双侧膝关节上下15cm大腿、小腿周径。患肢大腿较健侧粗2～6cm,小腿较健侧粗2～4cm。5例合并肺栓塞患者均有咳嗽、胸闷、胸痛,1例出现咯血。

1.2 影像检查 40例患者行多普勒超声检查,16例显示髂股静脉血管狭窄或闭塞,24例显示髂股静脉血栓充填,无血流。3例 肺CT检查发现小灶性肺栓塞。

1.3 治疗方法 经股静脉切开法。先经健侧股静脉置入下腔静脉滤网(Cordis公司Trap Ease)于肾静脉下后,在硬膜外麻醉下或局麻于患侧腹股沟股静脉处切口(长约6cm),游离股静脉。自股静脉切口向上插入5F Fogarty取栓导管取髂静脉血栓,用手自小腿向上挤压股静脉血栓自股静脉切口涌出。然后自股静脉切口行髂静脉造影,可发现髂静脉狭窄或闭塞段。置入椎动脉导丝通过狭窄或闭塞段,顺导丝置入ф 1.0cm球囊扩张髂静脉狭窄或闭塞段2～3 min,可反复1～3次。再次行髂静脉造影显示髂静脉通畅,若狭窄处回缩即给予置入ф 1.0cm支架将狭窄段扩开。血管切口用prolene线缝合。术后应用低分子肝素皮下注射每12 h一次,尿激酶及低分子右旋糖酐,患肢穿弹力袜下床活动。住院7～10 d。出院后改用华法令2.5 mg口服6～12个 月。

2 结果

2.1 疗效 本组40例行介入联合取栓手术,均手术成功。结合术中造影34例髂静脉狭窄,6例髂静脉闭塞,10例放置支架;30例行单纯球囊扩张。33例患肢肿胀基本消失,6例有不同程度的下肢肿胀,5例合并肺栓塞患者2 d后症状逐渐缓解。

2.2 并发症 腹股沟切口血肿1例,处理后血肿逐渐消失;腹股沟切口淋巴漏2例,经引流,1月 左右愈合。

2.3 随访 随访40例,3～32个月.33例患肢肿胀消失,6例有不同程度的下肢肿胀,1例球囊扩张5个月后复发,再次手术并置入支架治疗后下肢肿胀减轻。随访时血管造影20例,18例血管形态良好,2例 呈血栓后综合征表现 ,支架通畅,无血栓诸塞

3 讨论

下肢深静脉血栓是血管外科的常见病,文献报道每年的发生率为0.1%,60岁以上者接近1%,静脉血栓形成的机制复杂,涉及局部和全身许多因素。主要的诱因包括创伤、手术、长期卧床、原发性血液高凝状态、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤和自身免疫性疾病等。急性下肢深静脉血栓形成常以急袭方式起病。按解剖可分中心型：发生在髂-股静脉;周围型：发生在小腿肌肉静脉丛;混合型：血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行扩展累及下肢整个髂股静脉系统。临床表现：

3.1 小腿静脉血栓形成 常分布在小腿肌肉内静脉丛,以左侧多见,为术后下肢深静脉血栓形成的好发部位。对下肢静脉血液回流影响小,范围小。可有小腿部疼痛、压痛和小腿轻度肿胀。Homans征阳性。

3.2 髂股静脉静脉血栓形成 髂股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道,一旦发生血栓形成,可迅速引起明显的临床表现,起病急骤。

3.2.1 原发性髂股静脉血栓形成：1)股部内侧疼痛和压痛,常可扪及有触痛的条索状物。2)患肢肿胀严重。3)皮肤颜色可发紫或呈花斑状。4)浅静脉曲张。5) 血栓逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统;顺行扩展可侵犯下腔静脉,若血栓脱落可造成肺栓塞。

3.2.2 继发性髂股静脉血栓形成血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行扩展累及下肢整个髂股静脉系统。形成与原发性病变逆行扩展相同的表现。其特点为起病大多隐匿,症状开始时轻微,实际病期比症状期长,足靴区可有营养性变化。

3.2.3 股青肿或股白肿 为最严重类型。无论原发性或继发性髂股静脉血栓,只要血栓扩展至患肢的大部或整个静脉系统,尤其是股深静脉,使下肢静脉处于严重的回流障碍,此时伴以动脉痉挛,即为股青肿或股白肿。起病急骤,患肢疼痛,肿胀广泛,皮肤紧绷发亮,可呈紫色或发白,起疱,凉。足背动脉、胫后动脉搏动消失或明显减弱。全身反应明显,体温可升高。由于大量体液迅速渗入患肢,可出现休克,晚期可发生静脉性坏疽[1]。

3.3 检查方法 有多普勒超声检查、放射性核素及静脉血管造影等。

3.4 治疗方法包括非手术和手术两类 非手术治疗以溶栓治疗更为普遍。本文重点介绍手术治疗[1]。取栓术是处理髂股静脉血栓形成合理,有效,安全的方法。取栓适应证[2]：1)股青肿或股白肿。2)病史不超过7天,取栓时机越早越好,但即使病期已达10天以内,仍应积极取栓(发病后接受正规溶栓,抗凝药物治疗或深静脉造影显示为“双轨征”者可延长)[3]。3)中心型或混合型。4)65岁以下有劳动能力者。取栓禁忌证：1)病史过长或周围型者。2)患肢曾有DVT病史。3)重要脏器有明显功能障碍者。4)有凝血功能障碍性疾病,如蛋白S、蛋白C或AT缺乏等。5) 恶性肿瘤无治愈可能者。手术前先经健侧股静脉置入下腔静脉滤网,预防术中取栓过程中血栓脱落导致肺栓塞。通过手术方法将下肢深静脉内的血栓取净或尽量取净,取栓术中导管不能通过髂静脉或虽已通过但7F的Fogatry导管球囊扩张少于50%者提示髂静脉狭窄或闭塞,应同时通过介入方法解决髂静脉狭窄或闭塞,髂静脉狭窄或闭塞常有Cockett综合征(由右髂总动脉对左髂总静脉的压迫所引起)的存在。处理方法除少部分必须直接外科手术外,多数患者可在处理血栓后,用介入法治疗。注意事项：1)选椎动脉导管结合超滑导丝多可通过病变的髂静脉。2)经反复,多次球囊扩张后髂静脉狭窄仍在50%以上者,应于狭窄处放置 12～16 mm的自膨支架。术后再用溶栓,抗凝药物消除残余血栓,出院后口服抗凝药物6～12个月。

[1] 石美鑫,吴肇光,陈福真,等.下肢深静脉血栓摘除术[J].血管外科手术图谱,1997,13(10)：473.

[2] 汪忠镐,李晓强。急性深静脉血栓形成[J].血管外科,2005,6(4)5-6.

[3] 孙建民,黄新天。我国肢体静脉外科三十年(1968-1998)[J].中华普通外科杂志,1999,14(6)：406.