经左胸左颈部切口胃食管弧形外翻吻合治疗食管癌的应用研究现状

王庆淮

（贵港市人民医院胸心外科，广西 贵港 537100）

食管癌是人类常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤死亡的第2位，我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死15万人[1]。手术治疗仍是其最基本的方法。据资料证明在选择不同切口手术，其术后并发症有差异。本文就近年来国外经左胸左颈部切除食管癌颈部吻合术，在治疗食管癌的应用选择及国内临床应用方面作一简要综述。

1 食管临床解剖

食管是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25 cm。食管可分为颈部、胸部和腹部：颈部长约5 cm，胸部最长，18-20 cm，腹部最短，仅1-2 cm。食管最重要的特点是有3处生理性狭窄：第一狭窄为食管的起始处，相当于C6下缘水平，距中切牙约15 cm；第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于T4-5之间水平，距中切牙25 cm；第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于T10水平，距中切牙约40 cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。食管壁较厚，约4 mm，具有消化管典型的4层结构。正常食管黏膜湿润光滑，内镜观察，色泽浅红或浅黄，黏膜下血管隐约可见。黏膜下层含有许多较大的血管、神经和淋巴管。

2 食管癌地理分布

食管癌地理分布广泛，五大洲皆有食管癌的分布。世界范围内该病死亡率以中国最高。国内资料表明：①华北三省交界的太行山区（河南林县、河北磁县、山西阳城县）；②四川的北部地区（盐亭）；③苏北地区（扬中县）；④鄂皖交界的大别山地区（演县、麻城县）；⑤闽和粤交界的地区（广东汕头、福建南安县）；⑥新疆哈萨克族居住地区（托里县）；⑦秦岭东部山区（丹凤县、嵩县），以上地区是明显的食管癌高发区。

3 食管癌的病因学

食管癌的病因学与下面因素关系明显密切：（1）饮食。亚硝胺，霉菌，微量元素缺乏，营养，进食烫食。（2）吸烟与饮酒。（3）与食管癌有关的疾病。食管炎、食管黏膜损伤、Plummer-Vinson综合征、Barrett食管。食管癌的发病率存在地区城乡、种族等差别，与遗传、营养、不良的饮食习惯等多种因素有关。总之，食管癌的发生是环境-遗传-行为生活方式等多种因素长期作用的综合结果。

4 手术治疗方式

食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤，纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移率高，具有跳跃式发展。食管癌的临床分期及病人状态等受多种因素影响，其5年生存率较低，美国和欧洲等地区该病的5年生存率也仅为16%和10%。国内外在治疗方式上仍以“手术—化放疗模式”治疗，但总体治疗效果均不理想。治疗食管癌的手术方式多种多样，如经胸、腹、颈三切口食管次全切除手术；左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合手术；左胸食管癌切除、食管胃颈部吻合术；经腹、颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术；电视胸腔镜辅助食管癌切除术等。以上手术方式各有利弊，目前无标准手术方法。如有人报道其采用左开胸食管癌切除胃食管颈部吻合术3169例，取得了良好的效果，其术后并发症发生率为8.6%，手术死亡率为0.6%。近年研究认识到，食管癌具有多起源性发生及黏膜下浸润扩散的特点，中晚期食管癌向上扩散的距离比向下大，向上浸润扩散超过5 cm者并不少见，最长可见10 cm，但向下浸润扩散不超过5 cm[2]，按常规切除距癌上下缘5 cm的正常组织，残留癌组织病例高达10%-20%。食管次全切除可最大限度的切除食管，尽量避免切缘癌残瘤。为了实现对肿瘤的完全切除，切除的长度至少应在距癌瘤上、下5-8 cm。但多数学者[3-4]主张食管癌应行全食管切除食管胃颈部吻合术。其原因是：食管黏膜在相同致癌因素的作用下，多个病灶同时或先后发生癌瘤即多中心起源； 食管癌癌细胞在食管黏膜下可以跳跃式的转移。因而只有行颈部吻合才能不遗漏多灶性病变及转移淋巴结。胃经食管床上提至左颈部，胃行经的径路短，颈部吻合口的张力低；吻合口瘘以及胃排空障碍的发生率低，胸胃由于有主动脉弓的阻挡，胸胃扩张小，对心肺激惹少，术后心肺并发症发生率少；颈部切口表浅，暴露充分，吻合可靠，操作的时间较胸内吻合明显短。病灶切除彻底、切断癌残留阳性率低、严重并发症少等优点。

1877年德国海德堡的外科医生Czemy首先报道一例51岁女性患者颈段食管癌手术获得成功，1938年Adams及Phemister报导了经左胸切除食管癌胃食管吻合成功。国外经左胸左颈部切口切除食管癌颈部胃食管吻合术技术于20世纪80年代得以广泛应用于临床，欧、美等发达国家，每年都有国际间或地区的食管癌治疗学术会议或技术培训班召开，相关的学术论文、著作不断发行。食管癌具有跳跃式发展，手术治疗是首选，但是在手术方式、吻合方式的选择等问题存在分歧，这仍然是一个值得探讨的问题。左胸径路剖胸适用于绝大多数胸段食管癌，颈部吻合术后反流性食管炎的发生率明显低于胸内吻合者。国内多采用由Sweet[5]所开创的左侧开胸。经食管床弓上吻合更符合生理，较弓前路径短，食管切线位置高，更符合肿瘤的质量原则[6]。颈部吻合术后对肺功能影响较少，胸胃置于食管床，一方面可压迫食管床起止血作用，可减少胸液量，缩短胸管放置时间；另一方面，也减少胸胃对肺压迫作用，故术后患者胸部闷胀不适较少。避免在胸内吻合，防止了食管癌术后最严重的并发症——胸内吻合口瘘。由于吻合口位于颈部，即便发生吻合口瘘，只要每日更换敷料即可治愈，不会危及病人生命，胸段食管全切除解决了卫星病灶或“跳跃性生长”的问题，同时还可行胸廓入口处淋巴结清扫术，进一步提高五年生存率，胃经食管床上提至颈部，主动脉弓对胸腔胃形成一道有节制的“闸”样作用，是良好的抗返流装置，可改善患者术后的生活质量。王俊峰等[7]认为本术式符合肿瘤根治原则，肿瘤切除彻底，残端癌的发生率和死亡率低。无论采用何种手术方式，均应以实现最低的围手术期并发症、降低肿瘤局部复发率、提高患者5年生存率及改善患者术后生活质量为目标。左胸入路可以良好暴露下纵隔、膈肌裂孔通道、上腹部的解剖结构，理论上适合于中下段食管及食管胃结合部位肿瘤的切除。邵令方等[8]认为食管癌不论大小、部位高低均应行食管癌切除颈部吻合术。左胸、左颈两切口食管癌切除不仅能够彻底切除食管癌灶及潜在病灶，降低残端癌发生率，还能同时处理其他合并症；可有效地清除沿食管纵轴呈区域、双向、连续或跳跃式转移的颈、胸、腹淋巴结等。

研究表明，食管癌患者术后一系列症候的发生因术式不同而有所差别，食管胃吻合部位很可能是一个关键性因素。食管癌切除后食管重建首选仍然是胃。经左胸联合左颈部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合术具有以下优越性：①采用食管胃吻合，更符合生理状态，单一胸腔切口完成手术，减少了组织损伤，缩短时间，减少感染机会；②胃食管弧形切口，外翻吻合，使食管胃体组织内径增大，术中应用碘伏消毒，减少感染机率，使吻合口内径增宽，从而使引流液通畅，减少了液体在吻合口处停留的时间，使其细胞处于宽松环境，减少了胃食管疤痕形成，减少了吻合口狭窄、吻合口瘘发生倾向；③通过左膈肌切口比较易于游离解剖胃，清扫胃体及食管周围淋巴结，左颈、胸部切口可以完成食管癌根治术，术中不需变换体位，明显缩短手术时间，对患者的损伤比较轻，术后恢复快并可降低围手术期严重并发症的发生。胸、腹、颈三野淋巴结清扫是实现肿瘤局部控制的相对理想手术方式，但是该术式的潜在手术创伤和术后严重并发症，致使其在国内外始终未被广泛采用。外科治疗胸段食管癌采用胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术来完成，目的是为了使近端食管有足够的切除长度。因食管壁内有丰富的淋巴毛细管，淋巴的引流主要沿纵行方向发展，食管上2/3的引流方向主要趋向上端，下1/3趋向下端引流，当癌细胞浸润黏膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或黏膜下层淋巴结扩散，有时癌灶可呈跳跃式播散，因此切除适当长度的食管是必要的[9]，盲目追求扩大手术范围治疗，那么手术后造成比较高的严重并发症发生率和病死率，对病人总的治疗效果明显受到影响。

我国尽管多年前就有食管癌手术治疗，但围手术期并发症多。近年来，国内已有几百家医院采用了不同类型的手术方式治疗，但其手术方式、操作技能、手术相关的基础研究等因素仍显然薄弱。这些因素的加强和提高改善，对手术实现最低的围手术期并发症、降低肿瘤局部复发率、提高患者5年生存率及改善患者术后生活质量将起到根本性的推动作用。在未来数年后经过积极的探讨，手术方式以及治疗方法等的改进，基础研究技术相结合，食管癌外科手术治疗将发挥更大作用，起到更大效果。对于胸内吻合患者，有部分胸内瘘等多种因素并非吻合口瘘，有时鉴别吻合口瘘和胸胃瘘有一定的困难，给治疗带来一定的影响，而颈部吻合更易早期发现胸胃瘘，有利于病情判断和选择治疗方法。左胸径路剖胸适用于绝大多数胸段食管癌及大部分贲门癌的治疗。临床研究发现，是否能够提高食管上、中段癌手术切除率，并降低吻合瘘发生率和淋巴结转移率，除了决定于不同病理分期和手术医师的技能之外，手术径路的选择和争取最佳手术野的显露是手术成功的重要条件[10]。应当指出的是，合理的手术方式选择应建立在根治肿瘤、保证术后解剖生理功能和良好的生活质量的基础上，并降低术后并发症及死亡病例。

5 手术并发症

食管癌术后最常见严重的并发症如下：（1）呼吸系统并发症。颈部吻合术后对肺功能影响较少[11]。胸胃置于食管床，一方面可压迫食管床起止血作用，可减少胸液量，缩短胸管放置时间；另一方面，也减少了胸胃对肺的压迫作用，故术后患者胸部闷胀不适较少。食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生[12]。据文献报道，其术后单纯性脓肿发生率与手术方式有关，胸腔内吻合的发生率最高，可达12%，而颈部吻合仅3%左右。Mckeown食管切除术后出现的较高的并发症而备受争议，尤其是肺部并发症多[13]。（2）吻合口瘘。吻合口瘘一直是食管癌外科围手术期死亡原因的第一位。据文献报道食管癌手术后吻合口瘘的发生率在0.5%-10%之间。食管癌术后的严重并发症如吻合口瘘、脓胸可危及病人的生命，而颈部吻合口瘘漏出物很难沿食管床进入胸腔，此术式降低了胸内吻合口瘘带来的严重并发症，不会污染纵隔、胸腔，且处理方便，绝大多数可在短期内治愈[14]。颈部吻合口瘘病死率明显低于胸内吻合，吻合口瘘及感染常局限于颈部，易于处理，避免了胸内吻合口瘘引起的纵膈炎，有效降低了病死率[15]。（3）吻合口狭窄。据文献报道术后出现吻合口狭窄达0.5%-5.9%，出现吻合口瘘发生率达0.5%-10%，并且其死亡率高达50%。食管癌三野淋巴结清扫术后出现并发症发生率约80%，其中喉返神经损伤、吻合瘘、肺部并发症发生率明显高于其他型清扫。

肿瘤呈浸润型生长者肿瘤分化程度较差，更容易发生局部淋巴结转移和远处转移[16]。影响食管癌外科疗效的因素除了临床病理分期外，还有食管切除的长度及淋巴结的清扫范围[15，17]。食管癌淋巴结清扫的范围目前在国内外尚无统一意见[18]。近20年资料证明，三野淋巴结清扫的手术死亡率有所下降，但这一手术方式需要更多时间，创伤更大，出血多，更容易发生喉返神经损伤的可能，术后出现并发症多，术后生活质量、生存期有明显影响。手术中仍有一些难以克服的缺陷，如术野小操作的灵活性、肿瘤转移等。随着新技术的开发与创新，更适合于食管癌手术的手术方式将不断涌现，其应用领域会不断扩大，手术技能也会更加改善，治疗质量将不断提高。影响食管癌术后效果的主要因素：①病理分期；②肿瘤切除的彻底性；③肿瘤的浸润程度；④淋巴转移；⑤手术方式；⑥手术者技术水平；⑦病人的基因；⑧能否进行规范化治疗。所以准确的术前分期和规范化、个体化的治疗是至关重要的。食管癌本身是一个全身性疾病，恶性肿瘤的治疗过程是一个漫长的过程，但从目前食管癌治疗技术的发展来看，肿瘤治疗技术发挥的空间还有很大，想获得好的治疗，随着经验的不断积累、认识、继续更新深化，手术方式、食管胃吻合方式必定将会在未来治疗食管癌外科中发挥更大的作用。本术式较三切口食管癌切除术创伤小，手术时间短，术中无需改变体位即可完成手术操作；胃经食管床上提至颈部，其径路最短，更符合生理解剖，同时胸腔胃在食管床内明显减轻了其对心肺的激惹；颈部行食管胃吻合因切口表浅、暴露充分、操作方便、合口效果较好；严重并发症少。颈、胸两切口食管癌切除术较颈、胸、腹三切口食管癌切除术的不足之处是不能有效的清除颈、胸交界处以及主动脉弓后、弓上食管旁的淋巴结。而吻合口下方胃壁与颈深筋膜固定[14]可以最大限度减少吻合口张力，并能促使组织早期粘连，一旦出现瘘时也能使感染灶局限于颈部，有效防止内瘘发生，也是发生瘘时能够保守治愈的关键。采用弧形切断食管，使食管断端成唇状，增加了食管断端的周边长度，一般能增加1.4-1.8 cm，愈合后吻合口瘢痕挛缩幅度小。胸内吻合者的部分胃窦仍然位于具有正压的腹腔，使胸胃腔内存在一跨胸腹两腔的压力阶差，此压力差是促使胃食管返流的主要因素[19]。

总之，影响食管癌预后的因素比较多，要根据患者的具体情况，手术结合放化疗及分子靶向治疗等手段，个体化的综合治疗，才有可能改善食管癌患者的预后。在目前众多手术方式治疗中，我们设计研究经左胸联合左颈部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合术（我们在107例食管癌选择不同手术方式治疗中充分证明了本手术方式手术治疗疗效及愈后有良好的结果）具有一定的创新性。本术式在确保治疗效果的前提下，肿瘤切除彻底，符合肿瘤根治原则，残留癌的发生率及手术死亡率均低。手术时间短，具有创伤小、出血少、医疗费用少、住院时间短、手术操作简单实用等优点，安全可靠、术后死亡率低、术后恢复快，可明显降低围手术期严重并发症的发生率，手术切除率高并能充分进行肿瘤病灶切除及区域淋巴结清扫，有利于提高生存率及生活质量。其疗效肯定，是临床手术治疗的一种安全有效、符合微创手术的一种手术方式。

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