腹腔镜下腹膜阴道成形术12例临床分析

常 乐，朱根海，杨舒盈

（海南省人民医院妇科，海南 海口 570311）

先天性无阴道系胚胎时期受到内外因素影响，副中肾管连结后未向尾端伸展成阴道，使阴道不能得到正常发育。由于卵巢功能是正常的并能周期性地分泌激素和排卵，因此，第二性征发育正常。患者往往在青春期后才发现，由于原发性闭经或经血排出不畅，引起周期性的腹痛或性交失败来就诊。临床常因婚后不能进行性交或婚前妇科检查时发现，发生率为1/4 000-1/5 000[1]，理想的治疗是为患者造一个解剖上、功能上接近正常的阴道。腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力强，接触面光滑，是用于重建阴道较理想的覆盖物。腹腔镜手术瘢痕小、创伤小、恢复快、临床效果好，为理想的手术方式。我科自2004年1月至2009年7月，应用腹腔镜下行腹膜阴道成形术12例，均为先天性无阴道、无子宫或始基子宫患者，未婚。临床效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者年龄平均25岁(22-32岁)。临床表现均为原发性闭经，3例有周期性下腹痛，第二性征发育均正常。妇科检查示：外阴发育正常，无阴道，尿道和肛门间有一凹陷，深0.5-2.5 cm，呈盲端。B超检查提示：始基子宫，双侧卵巢及泌尿系统正常。染色体检查均46XX。术前诊断均为先天性阴道缺失综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征，MRKH综合征)。

1.2 术前肠道准备 术前3 d进食无渣半流质饮食，术前2 d进流质饮食，术前1 d禁食；术前口服甲硝唑0.5 g/次，每日3次，连续用3 d。每晚肥皂水灌肠1次，术前清洁灌肠2次。

1.3 手术方法 (1)腹腔镜组:气管插管全麻，患者取膀胱截石位，脐部放置直径10 mm的穿刺套管，分别于左右下腹麦氏点及脐上放置直径5 mm的辅助穿刺套管3个。探查盆腔后，于盆腔中部膀胱及直肠返折腹膜下注入生理盐水以分离腹膜。于双侧肌性结节状子宫间条索状腹膜处横行剪开，并分离盆腔腹膜前后叶长8-10 cm。向膀胱两侧方切开前腹膜片，宜薄不宜厚，同样将分离的后腹膜片在两侧输尿管的内侧打开，使前后腹膜片充分游离，呈“H”形。(2)阴道组:在阴道前庭凹陷位置横行切开，于膀胱直肠间钝性分离形成穴道，长9-10 cm，宽2-3指，使其与腹腔相通。(3)腔镜组钳取游离的腹膜顶端，递入阴道穴中，阴道组钳夹取出，并将两片腹膜的顶角缝合于阴道口的前庭黏膜上。(4)阴道顶端的形成：于腔镜下剪开膀胱及直肠表面的浆膜形成创面，连续缝合关闭阴道顶端及盆腔。术后穴道填塞避孕套包裹的纱条软模型。

1.4 术后处理 术后每日冲洗外阴，保留尿管2-3 d，静脉抗生素平均应用3 d。术后7-10 d取出阴道软模型，每日更换约9 cm×3 cm大的阴道模具。一般6个月后改为夜间放置直至结婚。

1.5 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后住院天数等指标，并随访患者人工阴道生长及性生活情况。

2 结果

2.1 手术情况 12例手术均获成功，术中出血量50-200 ml，平均80 ml，手术时间 80-120 min，平均100 min。3例因双侧始基子宫的位置影响游离腹膜，术中行始基子宫切除术。

2.2 术后处理 所有患者预防性应用抗生素并密切观察生命体征的变化，不需使用止痛药。术后第1天可下床活动，穿刺孔Ⅰ期愈合，8-10 d出院。术后人工阴道佩戴模具，每日碘伏清洁消毒人工阴道1次，会阴冲洗2次，冲洗后尿道口滴氯霉素眼药水预防尿路感染。术后3个月内每天24 h佩戴男性生殖器样阴道模具；3个月开始适当减少阴道模具佩戴时间；半年后将阴道模具佩戴时间减少为2-4 h/d或隔日6-8 h。

2.3 随访 12例患者随访14-20个月，平均16个月。人工阴道排液量少，无明显异味，无需使用卫生巾。10例患者术后4个月有性生活，均感觉满意。妇科检查见外阴形态良好，人工阴道深8-10 cm，可容2-3指，阴道壁柔软、湿润、富有弹性，分泌物为乳白色黏液，无明显异味。2例出现阴道顶端塌陷、阴道缩短。术后不足半年者阴道中下段已上皮化，顶端有少许肉芽组织；术后超过半年者，阴道黏膜已呈粉红色，弹性好，柔软，顶端无明显肉芽组织。

3 讨论

3.1 腹腔镜下腹膜阴道成形术的优缺点 阴道再造的手术方式有皮片移植法、腹膜移植法、压迫法、羊膜法、皮瓣移植法、结肠代阴道及腹膜法等，各有优劣[2]。优点：1)腹膜较其他的替代物如皮片、皮瓣、前庭黏膜或结肠柔软、湿润、形态及功能近似正常阴道黏膜，术后患者性生活满意[3]。2)腹腔镜使手术野的暴露比传统手术充分。3)术后患者盆腹腔粘连程度远远低于开腹手术。4)腹腔镜监视下进行隧道的分离及盆底腹膜的游离、下推，解剖层次清晰，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离部位和范围。5)腹腔镜手术属于微创手术，腹壁瘢痕小。缺点：1)适应证少，多适用于MRKH综合征，因为MRKH综合征的始基子宫位置由双层腹膜包绕形成一翼状腹膜皱襞，游离的皱襞腹膜有足够的长度到达阴道口。但对于年轻、有功能性子宫、阴道缺如的患者，正常大小的子宫影响了术中腹膜的充分游离，不适宜该术式[4]。此外，30%-40%的先天性无阴道患者合并泌尿系统畸形；12%-50%的患者合并有骨骼异常[5-6]。这类先天性无阴道患者，不宜选择腔镜手术，因为腔镜手术易误伤上述畸形的脏器。2)手术操作困难，有较长的学习曲线，需有经验的医师完成。3)阴道顶端塌陷较常见，因为与开腹手术相比，腹腔镜下阴道顶端封闭要困难些，顶端封闭不好，易引起阴道顶端塌陷。

3.2 腹腔镜下腹膜阴道成形术的心得体会

3.2.1 造穴位置的选择 用腹腔镜前端自翼状腹膜皱襞与直肠之间向盆底顶压，可在前庭区见到透光区，并且可以触摸到镜体前端，以此指示穿刺方向可准确定位。

3.2.2 盆底腹膜的游离 充分游离盆底腹膜是手术成功的关键。腹腔镜监视下由阴道前庭向盆底腹膜外注水，可使盆底腹膜与盆底组织充分分离，便于游离盆底腹膜，使之易于拉至所造的人工穴道。

3.2.3 阴道顶端塌陷的预防 鉴于腹膜法人工阴道成形术后，阴道顶端塌陷较常见，阴道顶端塌陷易造成阴道缩短，所以，预防阴道顶端塌陷非常重要。术中阴道顶端的良好封闭及术后模型的正确使用可有效防止阴道顶端塌陷，术中应认真仔细缝合阴道顶端。持续使用模型直至阴道穴道包括阴道顶端完全上皮化是非常必要的。传统的阴道硬模型多选择圆柱状，此形状模型不能充填阴道顶端，阴道顶端因缺乏上皮化易塌陷致阴道缩短。我们的经验是使用男性生殖器样阴道模具，它能够充填至阴道顶端。经我们积极地预防，12例患者中有10例人工阴道顶端都愈合良好，无塌陷。

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