人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折38例

蒋家正，李雄杰，胡文雄，张恒林

（儋州市第一人民医院，海南 儋州 571700）

随着我国步入老年社会，人类平均寿命明显延长，股骨颈骨折的发病率逐年上升，且患者多伴有不同程度的骨质疏松，为提高生活质量，人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折已受重视。我院从1998年6月至2009年10月对38例老年股骨颈骨折患者采用人工股骨头置换术，疗效满意。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共38例，男10例，女28例。年龄61-92岁，平均73.5岁。致伤原因：行走滑倒35例，车祸外伤3例，全部为新鲜骨折。按骨折部位分型：头下型23例，头颈型15例。按Garden分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型21例。术前检查发现75%患者伴有高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、老年性慢性支气管炎、脑中风后遗症等不同程度的内科疾病。10例患者伴有两种以上的合并症，术前均不予牵引。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉生效后，患者取侧卧位，采用后外侧切口入路，长约15 cm，切断除股方肌外的其他外旋肌，暴露髋关节，屈膝内收外旋使股骨颈骨折端脱出，取出股骨头，测量头直径大小，以备选用人工假体，修整股骨颈残端至小转子上方0.8-1.2 cm，扩髓后冲洗髓腔，置入栓子。29例患者置入骨水泥型人工股骨头，9例患者置入生物型人工股骨头。复位髋关节，被动活动髋关节无脱位，冲洗切口，修复关节囊及部分外旋肌群。伤口内置负压引流管。

1.3 术后处理 术后穿丁字鞋，患肢外展30°膝下垫软枕，48 h后拔除引流管，常规预防性使用抗生素5-7 d，使用低分子肝素钙，术后第1天即开始行患肢肌肉等长舒缩功能锻炼，术后第3天开始练习抬腿，床上做起，术后1周在医护人员的帮助下，下地站立扶拐在床边行走。

2 结果

38例全部得到随访，随访时间6个月-10年，平均6年。5例病人发生股骨假体下沉、松动，其中有1例病人由于髋部、大腿部疼痛，术后一直借助拐杖行走。除2例高龄病人脑中风后遗症不能早期下床活动，余均在术后7 d-3周恢复下地行走。无一例并发肺栓塞、脑栓塞、感染及假体脱位。按照1981年北京地区髋关节人工置换后效果评定标准评定[1]：三级5例，四级8例，五级13例，六级12例，治疗优良率86.8%。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 股骨颈骨折是老年人的常见病和多发病，它属于关节内骨折。由于股骨颈血供的解剖特点，骨折后头颈的血供受到严重的破坏，骨折端多受关节液的浸泡，易发生骨不连及股骨头缺血性坏死。长期卧床易导致肺部感染、深静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染和全身机体功能变差、并发症加重、坏死率高，故传统的保守治疗已被放弃。老年性股骨颈骨折，不论为何种类型，目前均主张尽早手术，以便早日离床[2]。因此在全身情况允许下积极采取手术治疗是必要的。手术方法应以简单、安全、有效为原则，优先选择创伤小、生命功能干扰少、术后康复快的方法。内固定手术对于老年人的头下型或头颈型股骨颈骨折达不到有效的固定效果，术后不能早期离床，并发症也高，不能防止股骨头缺血性坏死及避免骨折不愈合，故也不主张使用内固定。60岁以上的老年股骨颈骨折病人术前合并症多，其脏器功能减退，应激与免疫反应低下，营养情况偏差，因此力求缩短手术及术后卧床时间，只要患者身体情况能耐受手术应予首选人工股骨头置换术，因人工股骨头置换术具有安全、可靠、缩短卧床时间、减少并发症发生等特点。全髋关节置换术具有创伤大、出血多、手术时间长、医生技术要求较高、风险性较大，加上病人年龄大，活动量少。故在基层医院不主张行全髋关节置换术。

3.2 围手术期的准备 老年股骨颈骨折患者往往伴有一种或多种内科疾病，术前应进行严格的全面检查，重视合并疾病的诊断和评估，请内科和麻醉科会诊，综合评估患者对麻醉和手术创伤的耐受能力，确保病人能安全渡过手术期，减少术后并发症。笔者从统计资料认为人工关节置换的手术指征为：①血压控制在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心律失常小于6次/min；空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；血红蛋白＞100 g/L，白蛋白＞30 g/L；尿量1000 ml/24 h，尿蛋白＜++；无气促、咳喘，动脉血气分析 PaO2＞60 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，FVT1＜70%。②全身无活动感染灶。③无精神障碍，能配合治疗。④关节周围肌肉肌力Ⅳ级或Ⅳ级以上。⑤同侧膝、踝、足无明显畸形和功能障碍。我们应积极做好围手术期的准备，提高老年患者的手术耐受能力，是安全渡过手术、麻醉的根本保证。如果病人全身情况、脏器功能状态达到以上指标后应予尽早手术。

3.3 骨水泥的使用问题 大多数老年股骨颈骨折多由于轻微外伤所致，由于生理的特点，常伴有不同程度的骨质疏松。在人工关节置换术中，使用骨水泥型假体能即刻获得了一个稳定的关节，患者可早期下床活动，缩短卧床时间，克服了生物型假体早期松动下沉现象和术后髋部、大腿疼痛。沈国平等[3]的研究表明老年骨质疏松采用骨水泥假体其松动率可下降30%-40%。邓建等[4]报告58例远期功能骨水泥组优良率94%，非骨水泥组50%，并认为远期疗效关键是受假体松动影响，不适用骨水泥易松动。本组的9例病人相对年轻，伤前有一定的劳动能力，骨骼质量较好的使用了生物型假体置换术，术后仍有5例出现假体松动、下沉，其中1例因髋部和大腿疼痛而始终借助拐杖行走。故笔者建议对老年股骨颈骨折患者在生物型及骨水泥型假体的选择问题上主张使用骨水泥型假体。

[1]吴之康.关于髋关节人工置换术后疗效评定[J].中华外科杂志,1982,20(4):250.

[2]陆晴友,吴岳蒿.老年性髋部骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574-576.

[3]沈国平,王 正,罗从风,等.老年骨质疏松症对人工髋关节置换影响的实验研究[J].中国股与关节损伤杂志,2005,20(7):462-464.

[4]邓 建，李建春.人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折（附58例报告）[J].苏州医学院学报,1995,15(6):1143.