静脉注射美托洛尔治疗顽固性恶性心律失常 3例

蒋逸风,唐 可,沈 彬,赵宏坤,姚均迪,赵 峰

恶性心律失常的交感风暴现象已为临床所重视,交感风暴定义为 24 h内患者自发 2次以上的心室颤动(VF)或快速室性心动过速(VT),需要电转复紧急处理的症候群[1]。除少数交感风暴发生在心脏结构正常的患者,多数发生在伴有严重心脏疾病的患者。静脉给予 β-受体阻滞剂是最有效的方法,但如何给药尚无统一的规范。笔者应用滴定剂量治疗 3例 4次反复 VT、VF患者,并就静脉应用 β-受体阻滞剂的方法和抗心律失常的价值作一探讨。

1 临床资料

例 1,男,86岁,因“反复胸闷、气急 13年,加重 2 d”入院。先前明确诊断为陈旧性下壁、前壁心肌梗死,慢性充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级,曾发生 VT,平时服用赖诺普利、地高辛、呋噻米、螺内酯、胺碘酮等药物治疗。入院查体:血压 120/70 mm Hg,颈静脉怒张,两肺呼吸音粗,两肺底可闻及少许湿罗音,心率 65次/min,律不齐,可闻及早搏 6～8次/min,双下肢轻度浮肿。心电图示:窦性心律,陈旧性下壁、前壁心肌梗死,Ⅰ度房室传导阻滞,室性早搏。血肌酐 150mol/L,血钾 3.7mmol/L。入院后继续口服赖诺普利、地高辛、呋噻米、螺内酯、胺碘酮,静脉滴注硝酸异山梨酯及其他对症治疗。住院第 10天中午 12时患者突发意识丧失,血压为 0。心电监护示:VF,给予 300 J非同步电击复律,转为窦性心律;因 VF反复,给予可达龙 0.15 g静脉推注 2次、0.3 g静滴维持。当天 21时始患者多次发作 VT,给予胸外心脏捶击后转复。次日上午,再次发作 VT,给予100 J同步电击复律,心电监护示:交界性逸搏心律,心率 40～50次/min,血压 160/70mm Hg。因患者在可达龙维持静脉滴注的情况下仍多次 VT发作,考虑交感系统过度兴奋,存在心电交感风暴,遂停用可达龙,给予美托洛尔 1mg静脉推注,每隔 1 h静脉推注 1次,用药过程中发作 VT 2次,均给予 100 J同步电击转复。当静脉注射美托洛尔总量达 7mg时,患者心率为 30次/min,心电监护提示交界性逸搏心律,并伴有胸闷、烦躁症状,使用异丙基肾上腺素静脉滴注 1μg/min后转为窦性心律,心率 60～70次/m in,停用异丙肾上腺素,未再发作室速,血压130/70mm Hg,但两肺呼吸音粗,两肺底可闻及湿罗音,双下肢轻度水肿。给予大剂量(80 mg)速尿静脉推注减轻心脏负荷、异舒吉静脉滴注扩血管等治疗。此后,患者病情逐渐稳定而出院,出院后加用小剂量美托洛尔口服 6.25 mg,2次/d,患者未再发作室性心动过速,一般情况良好。

例 2,男性,71岁,因“反复胸闷、气急 12年,加重 1个月”入院。明确诊断为扩张性心肌病、充血性心力衰竭Ⅲ度、心功能Ⅳ级、永久性房颤、多源性室早、室对及短阵 VT、间歇性高度房室传导阻滞、交界性逸搏及逸搏心律、完全性左束支传导阻滞。长期服用地高辛、卡维地洛、螺内酯、呋噻米、卡托普利、华法林钠、胺碘酮等药物治疗。查体:血压 90/60 mm Hg,颈静脉怒张,两下肺可闻及湿罗音,心界向左扩大,心率 64次/min,第一心音强弱不等,心律绝对不齐。肝肋下 3cm,双下肢浮肿。因心衰反复发作,予以卡维地洛减量(6.25 mg/d),并予脑钠素治疗。入院第 6天,患者突然意识丧失,血压测不到,大动脉搏动消失,心电监护示 VF,立即予 200 J直流电复律,出现室性自主节律,心率 30次/min,经阿托品、异丙基肾上腺素等治疗,转为房颤心律,心率 80次/min,但病情不稳定,反复出现 VF。予可达龙 150 mg静脉推注 2次,无法控制恶性心律失常发作,考虑为交感风暴,予以美托洛尔 1 mg静脉注射,每 10～15min 1次,总量达到 5mg时,仍有多源性室早、成对室早,但未出现 VF。心电监护示房颤心律,心室率 55～70次/min,血压 100/50mm Hg。建议患者安置 CRT-D,但患者及家属无法接受。1个月后再次反复出现 VF,除电击复律外,反复静脉注射美托洛尔共 4mg,后病情稳定出院。

例 3,男,85岁,因“反复活动后气急 8年,意识丧失半天”入院。原有冠心病、充血性心力衰竭Ⅱ度、心功能Ⅲ级、永久性房颤病史。长期服用地高辛、螺内酯、呋噻米、贝那普利、华法林钠、单硝酸异山梨酯等药物治疗。查体:血压 150/80mm Hg,颈静脉无怒张,两下肺可闻及湿罗音,心界向左扩大,心率 88次/min,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,双下肢轻度浮肿,左侧肢体瘫痪。入院后予以活血化瘀、强心、利尿、扩血管治疗,加用比索洛尔 5 mg/d。入院后第 20天患者突发抽蓄,血压测不到,呼吸停止,心电监护示 VF,立即予 200 J直流电复律,心电图呈直线。经肾上腺素静脉注射,恢复房颤心律,心室率 120次/min,同时予以气管插管、辅助呼吸。为防止 VF复发,予可达龙 0.15 g静脉推注,0.3 g静脉滴注。1 h后再次出现 VF,再予电击复律,可达龙 150mg静脉推注,心电监护示频发短阵VT,怀疑交感风暴,予以美托洛尔 2.5 mg静脉注射 2次,短阵VT减少,VF未再复发,但血压下降至 60/40 mm Hg,肺部湿罗音增加,虽经多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、纠正酸中毒等治疗仍无效,3 d后死亡。

2 讨论

本组 3例患者均有严重的器质性心脏病史,伴发 VT、VF,可达龙是治疗的首选药物,但在可达龙静脉注射、维持静脉滴注的情况下仍多次发作VT、VF,考虑存在交感风暴。在这种特殊的状态下,β-受体阻滞剂有意想不到的抗心律失常作用,只要静脉推注 2.5～5.0mg美托洛尔即可缓解或初步逆转强势的交感风暴[2]。本组 3例患者在反复发作 VT、VF的情况下,静注美托洛尔抑制了交感风暴,而且使可达龙的抗心律失常作用得到恢复,在美托洛尔和可达龙联合作用下未出现 VT、VF的反复。

β-受体阻滞剂用于严重器质性心脏病患者的心律失常,目前认为有 5个方面的机制[2]:(1)β-受体阻滞剂是广谱的离子通道阻滞剂,兼有阻断钠、钾、钙 3种离子通道的作用。交感神经兴奋时,钠、钙离子内流增加,钾离子外流增加,促使交感性心律失常及猝死的发生,β-受体竞争性与细胞膜上的受体结合后,交感神经对离子通道广泛而有害的作用则被阻断和逆转。(2)中枢性抗心律失常作用。美托洛尔为脂溶性 β-受体阻滞剂,易通过血脑屏障进入中枢,与中枢部位的 β-受体结合后,阻断了中枢 β-受体而产生的中枢介导性保护作用,能降低交感神经张力,降低血浆中去甲肾上腺素水平,增加心脏迷走神经兴奋性,起到中枢性抗心律失常作用。(3)提高室颤阈,降低猝死。β-受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物,主要通过提高室颤阈值 60%～80%,起到中枢性抗心律失常作用,稳定心电活动等。(4)发生交感神经过度兴奋或交感风暴时的特殊作用。当交感神经过度兴奋时,体内儿茶酚胺可增加 100～1000倍,可完全逆转Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物的电生理作用,部分消弱胺碘酮延长心室复极的作用,使这些抗心律失常药物的药效明显下降,甚至无效。应用 β-受体阻滞剂后,能迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋,使内环境趋于稳定,并使抗心律失常药物恢复作用。(5)兼具治标和治本的作用。心肌缺血、心力衰竭等常是心律失常发生的原因,β-受体阻滞剂可以防止儿茶酚胺的心脏毒性作用,具有抗心肌缺血、改善心脏功能和左室结构、抗肾素血管紧张素系统(RAS)的不良作用及抗高血压、抗血小板聚集、降低心肌氧化及应激等作用。

要使短时间内达到 β-受体的完全阻滞,美托洛尔静脉应用剂量约 0.2 mg/kg[3]。一般方法为美托洛尔 5mg稀释至 10 ml后缓慢(5min)推注,间隔 5～15min再推注 5mg,必要时同样方法可给予第 3个 5 mg。但患者存在明显的个体差异,例 3患者 2次使用 2.5mg美托洛尔静脉注射后,即出现不可提升的血压下降和心力衰竭加重。例1、例2患者使用美托洛尔时,存在许多禁忌或矛盾:(1)交界性逸搏心律,心率偏慢(40～50次/min);(2)房室传导阻滞;(3)严重心功能不全,使用美托洛尔可能会出现心率更慢、急性心力衰竭和休克。笔者采用小剂量美托洛尔(1mg)静脉滴注给药,密切心电监护,根据患者的心律、心率、血压、心功能状况的反应反复滴定给药,既抑制了交感神经系统的过度兴奋,控制了顽固性的室速,亦维持血流动力学稳定。并最终取得了良好的疗效。

目前,静脉应用 β-受体阻滞剂的经验非常有限,在其他抗心律失常药物无效、患者又因恶性室性心律失常处于生命危急时刻,应大胆、细心、合理地使用静注 β-受体阻滞剂,可取得较好的疗效。

[1]Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2]郭继鸿.β-受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):331-334.

[3]郭继鸿.β-受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(1):4-6.