关于松散型医院集团实施精细化管理的思考

○柴珺

（镇江市医疗保险结算中心 江苏 镇江 212003）

深化卫生体制改革，特别是公立医院改革是当前社会的热点。从目前改革的情况看，组建医院集团已成为各地医疗体制改革的一项重要举措，几乎所有已经出台的改革意见中都有组建医院集团的内容，而松散型医院集团是目前医院集团的主要实现形式，因此研究松散性医院集团的管理问题在当前具有十分重要的意义。

关于松散型医院集团这一概念，目前尚未有统一定义，一般是指若干家医院根据地域、学科和专业优势等特点，为了实现相互联合、资源共享和优势互补而互相联合成的较大组织。成员之间不涉及领导体制、产权制度等问题。各成员仍然在原有的基础上独立运转，保留各自的经营自主权和决策权，相互间以服务患者为纽带，契约关系较弱。由于其具有自身联系松散等特点，如何实现松散型医院集团的有效管理是一大难题。

精益企业和精益生产方法，即精细化管理是在20世纪50年代由日本丰田公司率先提出的管理概念。它是以避免浪费为着眼点，设法在生产过程中消灭任何无用的动作、避免无用的努力、消除无用的材料、消灭不能给产品或服务的最终用户带来好处的所有活动，并持续不断地寻找和贯彻改进的方法。松散型医院集团实施精细化管理，可以更好地明确系统的管理目标，增强系统的协调性和凝聚性，提高集团的运行效率，因此精细化管理是改革的必然要求。

一、精细化管理的目标

组织管理理论认为，管理目标是一个组织在未来一段时间内要达到的具体目的，它是组织成员的行动指南，也是组织开展各项管理活动的基础。一个组织选择什么样的管理目标，是由其面临的外部环境所决定的。

从目前的医疗市场情况来看，医疗市场已基本饱和，在市场趋于饱和之后，医院的发展必然要由外延型的发展方向转向内涵式的发展方向，医院间竞争的重点必然要由对外扩张转向对内部潜力的挖掘，各医院需要实现从数量追求到质量追求的跨越。从拼资源、人力和价格，到拼技术、品牌和附加值；从拼大楼、设备、资金、规模等硬件，到拼知识、管理、创新和文化等软件。当前，松散型医院集团应该选择“降低成本，提高效率，方便群众，调动医务人员积极性”作为医院集团实行精细化管理的基本目标。因为这个目标与各成员单位的目标相一致，所以更容易达成系统内部的共识。精细化管理的目的重在向内部管理要效益，走内涵式发展的路子。医院集团通过精细化管理最终可以实现五大转变：一是管理从随意化向规范化转变；二是由经验型管理向科学型管理转变；三是从外延式增长向内涵式增长转变；四是从机会型发展向战略型发展转变；五是由粗放型经营向精细化管理转变，各医院可以更好地适应市场发展的需要。

二、精细化管理的内容

从各地医院集团的运行情况来看，组建医院集团的优点主要在以下三个方面。

1、提高医疗资源的使用效率。由于我国区域卫生规划实施滞后，医疗资源布局和结构不合理的问题比较突出，医疗服务供给与需求脱节，部分大医院人满为患，而基层医疗机构没有发挥应有的作用，组建医院集团实现资源共享和优势互补，提高了医疗资源的使用效率。

2、减少医疗服务成本，降低医疗费用。以医院集团为载体，通过批量化、定制式提供医疗服务，可以降低需方的费用水平，在医院集团内部推行药品、器械统一招标采购和后勤供应一体化，可以降低各医院的医疗成本。

3、提高医院服务能力，增强市场竞争力。通过医疗服务体系建设，提升医院的规模化水平，通过技术和设备共享提升各医院的应诊能力，从而增强市场竞争力。

松散型医院集团实施精细化管理，必须着眼于进一步发挥集团优势，精细化管理的各项内容要有助于上述三大优点的发挥，初始阶段可以把以下五个方面的工作，作为集团进行精细化管理的抓手。一是在集团内进行数字化医院的建设。利用数字化医疗和数字化服务，高效整合和聚集能为病人提供高品质医疗服务的人力资源、技术资源和管理资源，提高服务效率。二是在集团成员间开展医疗设备和医疗技术合作。通过协作起到拾遗补缺和优势互补的作用，增强集团各成员单位的医疗服务能力，一切从降低成本、提高效益出发，调整各单位医疗服务内容，防止大型医疗设备的过度配置。三是后勤保障体制改革。目前各医院后勤部门众多，自成体系，封闭经营，人、财、物的效用低下，药品、器械的采购和保管成本较高，医院集团可以建立统一的后勤保障中心，统一各医院的后勤保障服务，统一采购供应药品、器械，降低成本。四是加强经济核算。医院集团的运作是否成功，从经济角度进行衡量必须注意组织成本、机会成本、收益权、资源价值、收益水平等问题，集团内各种考核标准的制定，也必须建立在费用测算的基础上，通过集团内部相互协商共同制定。五是集团体系建设。包括盘活医疗资源存量，促进医疗服务体系建设，拓展医疗服务市场等，进行这些努力的条件是边际收益应大于零。

三、精细化管理的措施

1、精细见于数据。马克思说“：一种科学只有在成功运用数学时，才算达到真正完善的地步。”医院集团要实现精细化管理首先要进行标准数据化，也就是对集团组织实施的各项工作、集团成员间的相互协作事宜和集团成员单位的经济运行状况，全部要建立数字量化标准，所有工作的完成情况都要通过数字标准进行评判。其次是规划数据化，对集团规划的重大经济项目，实施前必须建立各种数学模型进行推论，对集团的业务拓展项目要进行财务评估，分析边际成本和效益，药品、器械的采购保管要建立采购与库存控制模型（EOQ），节省采购与保管费用。最后要及时进行数据分析与调整，通过对量化标准的不断修正，使其更加符合实际状况，通过对数据分析结果的及时反馈，实现决策与调度的高效化，沟通与监控的实时化。

2、精益生产方式。精益生产方式就是强调集团各医院间相互密切合作的综合集成，而综合集成并不局限于疾病治疗本身，还包括重视医疗产品的开发、医疗后勤准备和医院技术、设备之间的合作和集成，在医疗服务质量上追求尽善尽美，保证患者在整个疾病的治疗周期内都感到满意。组织医院集团的精益化生产最重要一点是要在集团的生产协调过程中强调人尽其才和物尽其用。首先要注意人力资源的合理使用，医院集团可以将集团内各医院的医疗协作内容进行分解与评估，根据医疗服务内容的难度与特点，采用灵活的小组工作方式，有针对性地进行派遣，节约人力资源。其次在生产技术上要强调采用适宜的技术组织生产、提高生产效率，比如，通过数字化医疗手段，采用相互合作的并行工作方式（如远程会诊等）组织生产，大力开展技术培训，向基层医院推广能够降低医疗成本的实用诊疗技术，通过培训促进基层单位严格执行各种诊疗规范，提高合理用药、合理检查、合理治疗水平，实现医疗成本的有效降低。最后在物料后勤和药品、器械的采购保管方面，通过系统整合、集中采供、降低库存等措施，使采购和保管费用大大降低，节约闲置成本。

3、精细化核算。医院集团可以实行精细化核算的内容和方法很多，在集团管理的层面上可以采用基准化办法（TQM），其基本内容是：集团时刻注意同行的进步情况，知道别人的质量标准进展情况、生产效率提高情况和成本控制情况，然后把它们作为本单位的最低执行标准，制定赶超计划。在具体项目单元的管理上可以采用数字化目标管理（MBO），其基本内容是：将集团的整体目标转换成组织单元、组织成员的目标体系，按照“明确目标、共同决策、规定期限、反馈绩效”的原则进行管理。其它适用于精细化管理的方法还有，在医疗、人事、后勤等领域施行全成本核算，在利益分配上实行定量评价法、岗位效益工资法、奖金基数百分制法、利润比例提成法、固定定额补贴法等。

四、精细化管理的考核

精细化管理需要考核的内容有很多，为了突出重点，取得较好的管理效果，松散型医院集团精细化管理的考核工作要围绕医院集团下达的各项精细化管理措施进行，通过考核起到以下作用。一是加强医院集团的自身体系建设，实现集团自身的不断优化。各医院通过考核可以对医疗服务内容进行适当选择，在医疗服务内容上，坚持有所为有所不为，在医疗集团成员单位之间建立双向转诊机制，充分发挥各自的特长，慎重考虑医疗产品多元化的问题。二是加强整个集团的制度建设，大力建设以文化为灵魂的组织系统。在考核过程中坚持“理念优于制度，制度重于技术”的观念，通过考核及时发现先进的管理理念和方法，加强各项制度的建设，遵守规则就意味着精细化能够执行到位。三是不断改进和完善绩效考核标准。根据集团各医院实际运行情况，及时完善各成员单位经济补偿方法，使精细化管理措施不断完善，最终实现集团管理的精细化。

不可否认这是一项复杂程度较高的管理技术，对考核对象和考核方法的选择是否合理、是否科学，会直接影响到精细化管理的实施效果。我们不能指望各种精细化管理的考核方法在短期内能够一蹴而就，实践证明，单是绩效考核一项，就是人力资源实践界和理论界十分重视而又头疼的话题，虽然目标管理法、标杆超越法、关键业绩指标法、平衡记分法等多种考核方法非常科学，但因一些客观原因，如某些指标难以定量，或者即使能够定量，数据的来源和收集渠道都相当困难等，造成考核结果出现偏差，因此对于每个医院而言，其它单位的考核经验和理论，是不可能直接运用到本单位的精细化管理当中的。要做好医院集团的精细化管理工作，集团成员各单位都必须提高对精细化管理考核的认识，十分注重精细化管理的考核工作；要建立完善与之相配套的各种措施，密切配合做好考核工作；要正确对待考核结果，维护集团考核工作的权威性；对考核中存在的问题，要及时提出修改意见，促进考核方法的不断完善。总之，只有通过集团所有成员坚定不移的努力，才能使考核方法逐渐符合医院集团的运行实际，最终对集团的精细化管理起到促进和保障作用。

[1]汪中求、吴宏彪、刘兴旺：精细化管理[M].北京：新华出版社，2005.

[2]李少冬：关于医院集团若干问题的思考[J].中华现代医院管理，2005（3）.