脑卒中后抑郁的发病机制以及相关影响因素研究进展

郎卫红，赵艳茹

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

脑卒中后抑郁的发病机制以及相关影响因素研究进展

郎卫红，赵艳茹

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

脑卒中后抑郁是指卒中发生后，以情绪低落、兴趣减退为主要表现的心境障碍或情感障碍，发生率为22%～76.1%.其与病灶部位、病人的年龄、性别、个性、社会、家庭、卒中后遗症等因素有关.发病机制尚不完全清楚，临床分轻、重两型，随着解剖学和分子生物学发展，其研究取得了很大进展.该文就脑卒中后抑郁的发病机制及相关影响因素作一综述.

卒中；抑郁症；脑卒中后抑郁；机制

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑血管病常见并发症之一，是指脑卒中后引发的抑郁症，它属于继发性抑郁症的一种.PSD症状一般在脑卒中后6个月～2年内最严重，一定程度上影响了脑卒中患者神经功能、认知等各方面的恢复[1].脑卒中后抑郁的诊断标准同普通抑郁症，定性诊断分型（筛选标准）有ICD10或DSM-IV；定量检测量表有 Hamilton’s，MASRS，Zung’s或 CES-D. 迄今为止还没有PSD的特异性量表.有关PSD的发病率各家报道不一，美国每年卒中患者多达600万人，其中22%～65%的患者发生PSD；国内PSD的发病率为34.2%[2]，与国外相近.1997年Alexopoulos等[3]首先提出血管性抑郁症这一新概念，认为脑血管病变影响大脑神经调节，导致了这一器质性情感障碍.PSD的发病机制尚不完全清楚，认为可能是脑卒中后脑缺血、缺氧、脑水肿致脑实质损害，脑组织代谢紊乱，脑组织功能失调，损害了纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路，影响了该回路的5-羟色胺能和肾上腺素能的神经通路，使相关神经递质含量下降而导致抑郁[4].近年来，随着医学分子生物技术的迅速发展和应用，人们对PSD的认识不断深入，本文就脑卒中后抑郁的发病机制及相关影响因素加以阐述.

1 脑卒中损害部位与PSD的关系

PSD与损害部位的关系可能是最有争议的领域.1975年Robinson等提出在大鼠大脑损害部位和脑内的儿茶酚胺类及一些活性物质聚集存在一定的联系.随后几年，许多关于这方面的研究陆续展开.脑卒中后无论病理改变发生在大脑半球的左侧或右侧的以上部位，都可以出现抑郁症.普遍认为与左侧脑损伤关系更为密切，尤其是Robinson和其他一些学者提出在靠近左侧额叶的脑损伤与抑郁症的严重程度有着明显的关联.Robinson[5]提出左侧半球前部的损害、皮质或皮质下损害，特别以累及左额叶背外侧者与抑郁有明显的相关性.Steffens等[6]通过大样本普查发现基底节的损伤与PSD的发生密切相关.Kim[7]等对单侧单一病灶的脑卒中患者（均为发病后2～4个月）调查发现，额叶病灶PSD发生率为75%，颞叶为50%，枕叶为13%，豆状核为19%，丘脑为11%，脑桥基部为16%，延髓为36%，小脑为0.Vataja[8]根据核磁共振研究结果显示病灶影响前额叶皮质下环路，尤其是尾状核、苍白球及内囊膝部等易产生PSD，且以左侧为著.另一方面，研究又表明PSD和右半球损伤也存在着相互联系[9].但亦有一些研究报道[10、11]不能确定单侧大脑半球损伤对抑郁症的发病率有任何的作用.另一个问题是关于抑郁症的发生和卒中损害部位是大脑前极还是后极.House等（1990年）指出PSD和大脑前部损害有关，但是Iacoboni等和Yamaguchi等却指出损伤了左额叶或者右侧顶侧枕叶区域的病人与损伤了大脑其他部位的病人比较更容易发生抑郁症.Rao等[12]反对这一观点，他通过切除上述脑组织的实验研究来解释只要是靠近前极或后极的任意脑组织损伤均有可能导致抑郁症，并且指明要明确卒中损害部位与抑郁症发生的相互关系还需要更精确的实证参数.导致研究结果不一致的一个决定因素可能是对卒中后发生抑郁症的观察时间的不同[13].抑郁症的发生和左侧大脑前极损害的相关联系目前只是通过卒中后急性期（卒中发生后3～6个月）的研究得到的.卒中后急性期抑郁症的发生与左半球或右半球大脑发生卒中而损害了靠近额叶部位的病人有一定的相互关系.而卒中后长时期再发生抑郁症的发病率只与右半球大脑发生卒中并损害了枕叶部位病人有着密切关系[14].在先前的研究中，对PSD的发生和脑损害部位之间关系的评价远比找出两者之间的关系要复杂.目前PSD研究的趋势着重于大脑半球内各个部位的重要性而不是偏向于哪侧半球损伤.关于这点，起源于额叶部位下方损伤的PSD近来已经被许多研究所强调，而不是去重视大脑半球的专属特异性[15].最近在Carson等[16]人的综述中重新考虑了这些观点，他们着眼于PSD和大脑卒中损害部位相互关系的评价，尤其评价了两种假说：在卒中病人中左半球损害发生PSD的发病率远高于右半球损害的假说以及左侧半球前部损害发生PSD的发病率高于大脑其他部位的假说.有关结果的分析评价排除了PSD发生率与脑损害部位有关，普遍认为脑卒中和发生抑郁症的时间假说对于研究结果的影响是不重要的.另外，在分析过的调查研究中，排除失语病人这个可能是一个很重要的混杂因素之外还存在着显著差异性.在相关研究中检验了脑卒中损害部位和抑郁症的相互关系.在不同的调查研究中证实可能除了左半球沟后部，PSD与脑血管性损害之外的其他的大脑位点都存在着相互关系.这个证据减少了抑郁症与卒中损害部位的临床关系，并支持有关广泛的多中心的诱发因素的调查研究（例如：教育的，认知的，社会的和日常生活自主特征）.

2 大脑损害后的神经生物学改变与PSD的关系

抑郁的神经生物学基础主要为5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）系统的失衡.PSD原发内源性学说认为脑卒中病变损害了脑干蓝斑等结构向左侧丘脑和左额叶投射的去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其传导通路，使这两种神经递质出现了神经生化上的失衡或功能缺陷，即可导致传递功能受损，从而引起抑郁症状.由于5—羟色胺能神经元和去甲肾上腺素能神经元位于脑干，发出轴突经过丘脑下部、基底节、环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后到达深层皮质，并逐渐发出分支，末端终止于皮质，所以前部病灶和皮质损伤对这种纤维的破坏性更大，更易导致抑郁.Bryer等在研究中发现急性脑卒中后抑郁患者的大脑和脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量明显下降.炎彬等[4]研究了脑缺血再灌注小鼠海马，纹状体，皮层的单胺类神经递质及其代谢物的变化规律，认为PSD 的发生与海马脑缺血再灌注损伤后NE、DA系统异常有着密切联系.PSD患者用增加单胺类递质含量的抗抑郁药物治疗后，抑郁症状可以缓解，进一步支持以上理论[17].近年Alexopoulos等研究者（1997年）认为卒中后抑郁可能为各种急慢性病变对脑血管系统进行性损害的结果，额叶或其调节通路被单个或多个病灶阻断，当达到某一限度可发生抑郁.Tupler等[18]通过MRI对115例抑郁症患者研究表明，脑白质异常信号与抑郁症相关，而脑白质信号与脑卒中后脑部微血管病变有关.

3 卒中严重程度与PSD的关系

卒中严重程度或神经功能缺损程度既直接影响脑卒中患者的生存率，也关系其生活质量.一些研究发现卒中严重程度与PSD明显相关.Anu等[19]在随访研究中，对卒中后不同时间点用斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评定其卒中严重程度，通过线性回归分析发现，在卒中后6～12个月（男性患者为18个月）二者表现出明显相关性.Herrmann等[20]和Singh等[21]等的研究亦得出与以上相一致的结论.近来有研究[22]发现，与功能缺损程度相匹配的对照组相比，脑卒中者存在严重的抑郁.也有研究表明：卒中病程在1个月内的患者抑郁症的发生率较低，随着病程的延长，发病率逐渐升高，而抑郁症出现的急性期是在病后1～3个月.因此，目前认为PSD不是对躯体功能缺损的一种简单的情绪创伤反应，躯体功能缺损本身不能诱发抑郁的产生，但一旦发生抑郁两者相互影响，抑郁将阻碍躯体功能的恢复.神经功能缺损程度与抑郁发病率呈正相关，即神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高，卒中后发生抑郁的症状越明显，随着缺损神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转.考虑有两方面原因：一方面，神经功能缺损严重意味着脑组织受损病灶部位大或多，影响与抑郁相关的部位及神经递质的可能也大；另一方面，神经功能缺损越严重，患者所受心理打击越大，就越难调节自己的心理状态.内因和外因双重作用，致使患者发生抑郁.

4 其他影响因素与PSD的关系

反应性机制学说认为脑卒中患者病后遗留语言、肢体功能障碍等残疾及由此带来的社会或家庭角色的改变，使其产生了无用感、绝望感和包袱感等，这对抑郁症的发生或程度加重起了促进作用.发生PSD的其它可能的危险因素常与年龄、性别、独居、社会支持的缺乏、有精神疾病的个人史或家族史等有关.

4.1 年龄 卒中后抑郁的发生与年龄有一定的关系.这可能与以下两个因素相关：（1）老年人脑内单胺氧化酶水平增高，使单胺类神经递质5-HT、NE浓度降低，这是其容易发生抑郁的生化基础；（2）老年人心理和生理老化，其承受和缓冲躯体精神创伤的能力下降，神经功能缺损、生活状态改变和家庭社会因素的影响易致抑郁的产生.<50岁和>65岁的患者比50～65岁的发病率高，这是因为<50的患者是家庭的支柱，患病后丧失了原有的地位、职业，经济来源无法与患病前相提并论，心理负担过重，而产生抑郁心理；65岁以上的老人对躯体疾病和精神挫折耐受力日益减退，更易出现抑郁.但目前并不是所有的研究支持PSD的发生与增龄有关，亦有资料显示不同年龄的患者抑郁的发生率无显著差异.

4.2 性别 专家研究发现，脑卒中后女性比男性易致抑郁，可能是女性患者更易受心理、社会应激因素的影响，即：死亡的威胁、被迫接受治疗、生活不便、经济压力、躯体合并症等，而发生生理、心理平衡失调所致.虽然，两性患PSD的人数几乎相当，但由于人群构成比中包含有男性脑卒中发病率高的因素，所以实际上女性易患PSD的趋势是很明显的.

4.3 性格 抑郁症的发病与人格密切相关.通常情况下，如果患者性格内向，内在适应性差，同时存在神经质，疑病质倾向，癔病性人格等，常常冲动、易怒，情绪浮躁，难以预测.患者的心理资源匮乏，缺乏自信，心理再适应能力差，处理问题和应激能力差，患者的自我概念差，自卑，常郁闷及过多思，感到无助、混乱，经常感到劳累、恐惧、孤独、不适应、有成见.依赖性强的患者心理适应不良，常感到被人误解而情绪烦躁，不愉快，身体不舒服，在社交场合感到缺乏自信，害羞和窘迫，对周围事务反应过分敏感，遇到外界压力时常需要他人的帮助，这样的人如果遇到脑卒中的突然打击，发生抑郁的几率就要多于其他人.所以，有人认为内向不稳定个性是脑卒中后抑郁的最主要因素之一.

4.4 家庭关系 脑卒中患者在卒中后特别需要家人的支持和照顾，如果这种支持低于某一临界水平，则PSD的发生率会明显升高.Astrom等也报道，社会接触少、人际关系差及家人的责备是脑卒中后2年内发生抑郁的主要预测因素[2].丧偶病人PSD发生率高，丧偶被认为是与抑郁关系最密切的应激原之一.Kim[7]等认为东方社会与西方社会不同，大多数卒中患者在急性期后都与自己的伴侣或子女生活在一起，良好的家庭关系可以预防PSD的发生.

4.5 文化水平 很多研究者发现学历越高，接受教育越多的患者卒中后抑郁发生率越低，这可能是由于文化程度的差异造成对疾病的理解和对前途的看法不同所致[22].

4.6 社会心理因素 社会心理因素直接或间接地影响卒中后患者的精神状态.一个健全的人由于突发患病丧失了独立生活能力，原有的社会关系和家庭秩序发生紊乱，病人无法正视接受这一事实，容易产生悲观失望的情绪.如果家庭的经济状况较差，家人关怀和照顾不足，不能重返社会参加工作，患者就会产生自卑感而产生外源性抑郁.

4.7 合并症 在引起脑卒中的常见危险因素中，高血压、糖尿病、冠心病是最主要的相关疾病，特别是糖尿病关系最大.并且合并的疾病种类越多，PSD发生率越高.这提示所患疾病越多，症状越明显，则患者的应激反应越大，如果应激水平超过了患者的应变能力，则容易导致情感障碍[2].

5 小结与展望

脑卒中后抑郁已日益引起人们的关注.尽管医学界对其发病机制的认识尚不完全明确，但有些学者从宏观角度上提出对于该病的研究应摆脱单纯的生物模式，将其置入医学、心理学、社会学的三维结构中去认识，这对我们进一步研究脑卒中后抑郁提供了崭新的观点.相信在不久的将来，人们会逐渐了解脑卒中后抑郁的发病机制，并为其治疗提供理论依据.

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