病例教学法在儿科教学中的应用

肖群文，李 琪，贺湘英，徐 静

（昆明医学院第一附属医院儿科，云南 昆明 650032）

医学生作为一个教育的特殊群体，在传统教学中，不是听教师讲课就是看教师操作，处处以教师为中心，充当听众、记录员和简单操作者。在这种模式中，缺乏对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养，学生所进行的学习完全是被动的、滞后的。因此，在临床教学过程中，应转变以教师和课本为中心的教学思想，以促进学科发展。儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学[1]。目前，在儿科教学中,存在内容抽象,不宜理解记忆,与临床结合少等问题, 还有学生认为自己将来不会做儿科医生，轻视在儿科的学习，这些都影响了学生对这一学科的学习兴趣及儿科临床教学质量。

1 病例教学法的含义

病例教学法（case based study，CBS）是自本世纪初以来在国外医学教育中逐渐被接受的一种教学模式。国外病例教学起源于1910年，美国哈佛大学医学院把病人每天的变化记录下来，再用于课堂做教案。从对病例的分析中，学生领悟到了知识、智慧和随机应变的能力。正是这些病例启迪了学生的智慧，培养出了世界一流的医学人才。目前，美国很多医学院都实行这种教学方法[2]。病例教学是医学生针对具体病例，运用所学过的知识提出初步诊断并列出诊断依据及治疗计划。通过病例教学可以巩固相关基础知识，增加知识间的纵横联系，扩大思维的深度与广度，从而提高综合分析能力。病例教学是联系医学基础理论与临床实践的一座桥梁，是打好未来临床工作职业生涯最初始的基石[3]。在病例教学中要求学生敢于提出问题，并根据问题，展开热烈讨论，从而可以提高学生解决问题的能力和语言表达能力[4]。此外,病例教学需面对具体的病人,因此，学生须具备善良、友好的心理和人道主义的情感，对患儿及家长做到亲切、和蔼、耐心，看到病人首先给予关心与爱护。多作换位思考，善用语言技巧，拉近医患距离。学会关心体贴病人，体检时手法温柔，以减轻患儿不适，并运用所学知识为病人服务。

2 病例教学法在儿科的具体运用

2.1 病例选择

为了保证 CBS教学高质量的完成，病例的选择是关键。因此，要求每位教师授课前充分熟悉教材，认真准备病例资料，精心构思临床上与教材重点及难点结合紧密的问题。教学病例要求全部取自于临床的真实病例，这些病例有全面的检查资料，有治疗前后的对比，最关键的是在这些病例的诊治过程中，有经验和教训，这样教师讲授起来生动而且容易得到学生的共鸣。避免授课中教师闭门造车、矛盾百出、枯燥无味等情况的发生。此外，入选病例需目的明确，符合教学目标，描述客观，结构严谨。典型病例的应用偏重于学习较系统的临床知识，其局限性在于学生能很快从书本上找到答案，不能充分调动学生的积极性，也不能很好营造课堂讨论的气氛；而疑难病例的应用则偏重于拓宽学生的分析思路，引导学生掌握查新知识的途径，增加学生的灵活应用能力，使学生了解本领域中的最新进展。其应用的局限性在于学生需要有较强的自学能力，积极参与的意识，教师需要具备更高的引导能力，否则，可能导致授课效果不理想。所以，对于初次引入的新课可以选择典型病例，而在某一系统的总结性授课时，应当加大疑难病例的比例。

2.2 分组学习

2.2.1 采取自愿组合的原则，将同学分组

由学生自由组织8人左右的讨论小组，授课前将有关的病例资料和需解决的问题提前布置给同学。病例要讨论的问题需引而不发，要得出正确诊断,学生需要熟悉相关疾病的知识,仔细琢磨才能发现问题；由于书本知识有限，学生需要通过查阅书籍和文献获取更多的信息。小组成员分工合作，分别查阅教材、杂志、网络等多种信息来源，把问题记录、整理并进行讨论研究。

2.2.2 小组进行病史采集和体格检查

病例讨论教学中采用的病例，不仅仅是局限于老师将一些现有的病史资料提供给学生，更多的是让同学们进入病房与病人接触，在有限的病史资料的指导下，通过体格检查从病人身上获取第一手信息，既可以为正确的诊断提供依据，又可以对其他辅助检查的选择提供线索。CBS可以让学生亲自采集病史和体格检查以获取有用的信息，然后总结临床特点，进行综合分析。在这个过程中，学生不仅能较早融入医生的角色，学会与病人沟通的技巧，以利于以后更好地处理医患关系；更重要的是知道了如何抓住各个病人的特点进行分析诊断和治疗，在临床技能的实践中迅速有效地提炼信息点，寻找疾病相关线索，有利于完整的临床思维的培养。通过病史采集和体格检查，还可以使学生了解到自己在临床工作中存在的不足，从而避免在以后的临床实践中出现类似的现象。

2.2.3 课堂讨论

各小组推荐一位发言人陈述小组意见，主要包括病史特点、诊断及鉴别诊断、诊疗计划，并提出需要补充的病历资料。小组发言人发言完毕后，小组其他成员可进行补充。在病例讨论过程中，需采用多媒体形式明确表达自己的观点和逻辑思考过程，这对于学生是一个考验。幻灯片的制作，需要熟练地运用电脑技术，这是新一代医学生必备技能之一；英文资料的查阅需要掌握运用大量专业英文词汇，这一学习的过程可与课堂双语教学相辅相成；上台阐述观点，需要演讲者克服自身弱点，如腼腆，普通话不标准，重点不突出等，用精炼的语言透彻地分析病例。在这一阶段中，可围绕病例展开积极、活跃的讨论，各抒己见，自由发挥；教师只起指导作用。集体智慧的价值在此得到充分体现，通过这一系列的锻炼，学生的综合素质得到不断提高。

2.3 教师总结

在讨论结束时 ,教师要进行及时的总结,补充病历信息，揭晓最后诊断。介绍本病例的诊断思路、治疗原则及治疗现状、进展等等。同时应简要复述讨论过的观点,对争论较大且尚无定论的问题发表自己的看法,并把争论的本质问题理顺，指导学生进一步思考，扩大同学的知识面。

3 病例教学法的优缺点

CBS是临床课程学习中的重要方法，其优越性是显而易见的。在整个教学过程中，CBS克服了传统教学以教师为主体，学生过分依赖老师，主要依靠教师获得答案的弊端。学生成为学习的主体，教师仅承担着向导或促进者的角色。让学生亲历探索与研究的全过程，促使学生不断地思考，充分发挥学生学习的主动性，重视学生在问题解决过程中的收获、体验，有助于培养学生自学能力。CBS改变了灌输式的教学方法在学习过程中不能充分调动学生兴趣、思维。同学们看书只是为了应付考试，一味追求死记硬背，遇到不懂的知识点不会主动找寻答案，对于知识点所蕴含的实际临床意义从不深究的弊端，从而使学生分析和解决问题的能力明显提高。使医学生进入临床后接触病人不再感到心虚，而可以运用所学知识处理病人，分析疾病的发生机制，解决诊断治疗等问题。CBS作为一种间接的临床实践，不仅有助于学生汲取诊疗经验，激发学生的学习积极性，而且有利于发展学生独立思维、逻辑推理及语言表达能力，更重要的是能培养学生的临床辨证思维能力，强化正确辨证方法，将理性认识转化为感性认识，从抽象转变为具体的认识，对掌握各种疾病的定义、诊断及治疗等知识具有积极作用。同时教师通过与同学交流可以了解学生掌握知识和思考问题的情况，及时发现他们学习过程中存在的困难，进而提出一些补充问题来弥补他们的知识缺陷和开拓他们的思路。此外，由于CBS要求同学们课前准备充分，学生会查阅大量资料，有部分是英文资料，他们需要消化、吸收、整理资料，需要从多种学习资源中寻找线索和依据，这对他们今后进行科研工作会有很大帮助。

在肯定CBS教学的同时，也必须认识其不足之处。首先，CBS 模式对教师的业务素质及工作能力提出了更高的要求，部分教师知识结构比较单一，跨学科阅读量少，临床工作忙，对教学重视不够，准备不充分，都直接影响教学效果。其次，CBS要求学生自学的知识量大、范围广，而学生手中可利用资料较少，加之学习任务繁重，学习时间紧张，使一些同学感到压力大，转而依赖学习能力强的同学。故要求教师要善于控制讨论的进程,合理分配讨论的时间，争取让每个学生都能参与到讨论中来。此外，在进行病史采集和体格检查过程中，由于患儿多为独生子女，家长较紧张，不是每个同学都可以进行临床实践。总之,要达成高等医学院校儿科学的培养目标,尚需加强教师队伍建设,重视素质培养, 以适应当今学科不断发展的需要。

[1]王慕逖.儿科学（第5版）[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[2]尹 飞,彭 镜,郑湘榕,等.在儿科教学中开展以病例为基础的循证医学教学实践[J].中国医学工程,2006,14(6):663-665.

[3]黄文洁.谈儿科临床见习教学体会[J].右江医学,2004，32(5):507-508.

[4]黄 正,岳少杰,宁来忠,等.从学生的角度探讨儿科病例讨论教学的价值[J].中国医学工程,2007,15(8):698-700.