微创经皮肾镜顺行取石术治疗输尿管上段结石

黄金明

2008年 9月至 2009年5月,笔者采用微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石 36例,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 36例,男 22例,女 14例,年龄 18～72岁,平均 38.6岁。术前所有患者均经 B超、KUB、IVP检查明确诊断,必要时结合CT检查。均为输尿管上段结石,结石均位于 L1～L4水平,右侧 16例,双侧 2例。单侧输尿管上段输尿管多发结石者 6例。所有病例均合并不同程度的患侧肾积水,肾积水最大者 16 cm×8 cm。结石大小 1.0 cm×0.8 cm～3.0 cm×1.8 cm。术前有 22患者例经 1次或多次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗而疗效不佳。1例双侧结石患者者合并肾功能不全。

1.2 方法 采用连续硬脊膜外腔麻醉,先取膀胱截石位,患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂,同时膀胱置入气囊导尿管后改俯卧位,腹部垫高。经输尿管导管注入生理盐水,在B超引导下定位穿刺点,一般经腋后线第 11肋间或 12肋下缘,以18G穿刺针穿刺肾中盏,见有尿液流出确定穿刺针已进入肾盂或肾盏后,置入斑马导丝,通过该导丝用筋膜扩张器扩张经皮肾通道,从 F8扩张至 F16,然后留置 Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾工作通道,沿鞘置入 Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜,在液压灌注泵水压灌注下,输尿管镜找到肾盂开口并进入输尿管上段找到结石,用气压弹道碎石机击碎结石,利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或钳夹取净结石,伴有息肉者予以钳夹处理。术后常规留置 F16肾造瘘管 2～3 d和 F5输尿管双 J管 4周。置导尿管 3～4 d,并行输液、抗感染及中药排石治疗。若术中生命体征波动较大或出血明显而视野模糊,可先留置肾造瘘管,待术后 5～7 d于局麻下行二期碎石取石术。

2 结果

36例患者中 34例一次取净结石,2例因术中出血,5～7 d后二次手术取净结石,结石一次取净率 94.4%(34/36),结石总取净率 100%(36/36)。手术时间 35～60m in,平均 48 m in,住院时间 3～7 d,平均 4.2 d。术后 1～3 d内复查 KUB,未见残余结石。本组病例无周围脏器损伤、输尿管穿孔、尿漏、术后出血及感染等并发症发生,所有患者均痊愈出院。

3 讨论

输尿管上段结石为常见多发病,易造成输尿管梗阻而引起患侧肾积水,损害肾功能。对于保守治疗失败的该类患者,临床中采用的治疗方法主要有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管切开取石术、经尿道逆行输尿管镜碎石术(URS)、微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)以及新近开展的后腹腔镜输尿管切开取石术(LUL)。随着腔内及微创手术的发展与日益完善,传统开放手术由于创伤大、恢复慢等缺点,已基本消失[1]。

输尿管上段结石具有独特的位置结构:输尿管上段结石在解剖上距输尿管开口较远,离肾盂较近;多为肾结石下排所致,部分患者合并肾盏结石;梗阻时间较长者,多伴有梗阻上方输尿管扩张、肾积水;结石周围可能有息肉生长,甚至被息肉包裹。对于较大的嵌顿性结石及合并息肉包裹的输尿管上段结石在微创治疗方式上,长期存在争议。

ESWL因其无需麻醉,无需住院,仍是创伤最小的治疗方法,因此,对于输尿管上段结石的治疗,仍应列为首选,但对于复杂性输尿管上段结石,ESWL治疗的局限性显而易见:①较大的输尿管结石长期停留,合并尿路感染,结石与管壁粘连,进而息肉形成,甚至息肉包裹结石,结石即使震碎亦难以排出;②结石梗阻导致肾积水,患肾功能减退,泌尿功能下降,无法产生足够尿液来冲刷结石;③结石＞2.0 cm,结石下方存在尿路梗阻因素等,则ESWL后常常形成石街,导致治疗失败。一组病例分析显示:直径＜1.0 cm的输尿管结石 ESWL后排净率约 80%,但直径＞1.0 cm的输尿管上段结石 ESWL后排净率仅为 61%[2]。

URS是利用人体自然腔道来实施手术,具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点,在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[3]。但对于复杂的输尿管上段结石,则暴露出不可忽视的缺点:①输尿管上段结石长期嵌顿引起重度肾积水时易造成“N”形折叠扭曲,结石下方合并息肉时刺激后易出血,从而导致逆行进境困难;②输尿管上段结石在解剖上离肾盂较近,URS时水压冲洗下易发生结石或较大碎块上移至肾盂、肾盏内,导致手术失败;③输尿管上段结石距输尿管开口较远,输尿管镜反复进出输尿管口,钳夹取石时又需要经过相对长的输尿管腔道,易致输尿管口、腔道粘膜的损伤,严重时发生输尿管穿孔、出血、撕脱等并发症[3]。

新近开展的后腹腔镜输尿管切开取石术(LUL),虽然为输尿管上段结石的治疗提供了一种新的方法,但该项治疗设备昂贵,技术操作复杂,难于掌握,手术时间长,患者花费高,目前仅限于在国内一些大医院实施,难以在基层医院开展。

传统的经皮肾镜取石术,穿刺通道要扩张到F28-F34,通道较大易发生肾脏大出血,邻近脏器如肝、脾、胸膜等的损伤,手术并发症高,风险大,而且由于镜体粗大,多只能处理 L3以上的结石[4]。临床医生的心理负担较大,影响了该技术的临床应用。而微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)将工作通道缩小至 14F～16F,大大减少了损伤、出血、穿孔等并发症,提高了手术安全性。采用F8.0/9.8纤细的输尿管镜,可经经皮肾镜工作通道处理 L5以上的输尿管上段结石,使专业医生找到了一种比较理想的治疗输尿管上段结石的方法。本组 36例输尿管上段结石患者中 34例一次取净结石,2例因术中出血,改期二次手术取净结石,结石一次取净率 94.4%(34/36),结石总取净率 100%(36/36),全部病例无周围脏器损伤、输尿管穿孔、尿漏、术后出血及感染等并发症发生,疗效显著。实践中笔者有如下体会:①选择恰当的穿刺点是手术成功的关键。尽可能穿刺中肾肾盏,有利于输尿管镜顺利到达输尿管开口,避免了输尿管镜与输尿管上段成角过大,便于进入输尿管上段。实际上输尿管上段结石往往并发肾盂扩张积水,穿刺肾盂相对容易;②采用微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL),以F8.0/9.8纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜操作,镜体在肾盂内有较大的操作空间,硬输尿管镜能够较容易地到达距离肾盂 5～10 cm的输尿管上段来处理结石,理论上可以处理所有上段的结石;③对输尿管上段结石,从上方碎石结石不会移位,由于从肾盂向输尿管方向冲水,击碎的结石可顺水流即刻排入膀胱,碎石效率和结石一次清除率显著高于经尿道途径者,一组研究结果显示MPCNL治疗输尿管上段结石一次性结石取净率 98.5%[5],本组一次性结石取净率94.4%(34/36)。再者,灌注泵冲洗液产生的肾盂压亦明显低于经尿道途径,术后患者发热腰痛等症状较少;④对于因结石太大,一次难以取净结石或术中出血多,可留置肾造瘘管,5～7 d后二次手术取石。本组中,2例因术中出血,局麻下经原通道二次手术取净结石,过程顺利。

笔者观察,不能自行排出的输尿管上段结石均可实施MPCNL术治疗,尤其是 ESWL效果差,经尿道输尿管镜碎石时结石容易移位者。微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石具有结石取净率高、疗效可靠、创伤小、恢复快等优点,是治疗输尿管上段结石的理想方法。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004:659.

[2] 周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):365-367

[3] 叶向东,单昌.腔内技术联合ESWL治疗孤立肾疗效观察.中华泌尿外科杂志,2005,26(9):593-594.

[4] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1995:175-176.

[5] 温晖,黄永新,黄长青.微创 PCN气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石.临床泌尿外科杂志,2007,22(8):145-147.