鼻内窥镜下治疗老年顽固性鼻出血临床分析

王丽娜

鼻出血是耳鼻喉科常见的急症之一,老年常伴有多种内科病症,临床处理比较棘手。临床传统上使用前后鼻孔填塞治疗顽固性鼻出血,虽有一定疗效,但其具有盲目性并可能引起并发症。鼻内窥镜下治疗老年顽固性鼻出血,其治疗的基本原则是明确出血部位,选用合适的手段快速、有效的止血。本科自 2006年 1月至 2009年 6月共收治 72例此类患者,均成功治愈,现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 72例,其中男 60例,女 12例;年龄 60～85岁,病程 2～14 d。均为单侧鼻出血,其中右侧 42例,左侧 30例。入院前均常规行鼻腔填塞无效。鼻内镜检查发现出血点位于下鼻道 16例,中鼻道后端 12例,鼻中隔部 15例,鼻底 3例,鼻咽后壁 2例;出血点不明 24例。伴中隔严重偏曲 6例,有高血压病史 30例,糖尿病病史 15例。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位。在内镜引导下先用吸引管清除鼻腔内积留的凝血块,初步判断出血部位,鼻内镜下用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片表面麻醉出血侧鼻腔粘膜,尽可能地收缩中、下鼻甲粘膜,充分暴露下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域,吸引器边吸引边仔细寻找出血部位。如果处于出血状态,可沿着出血方向边吸血边寻找;若处于出血间歇期,内镜下使用吸引器头触探寻找出血点,明确出血部位后,可采用微波或电凝止血。无活动出血发现鼻腔粘膜糜烂者应用明胶海绵贴附于糜烂创面,再用艾氟隆填塞鼻腔;对于鼻腔活动性出血部位,予鼻内镜下用微波辐射端接触出血部位粘膜,50～60W热凝数秒至局部组织发白即可;对严重鼻中隔偏曲患者在全麻下行中隔纠正,找到出血点后行双极电凝烧灼;精神紧张者应用安定 10mg肌肉注射,血压过高者应用降血压药物。

2 结果

本组 72例中,均一次手术成功。均未发生鼻腔粘连、中隔穿孔、心脑血管意外等并发症,术后随访 3个月均未发生再出血。

3 讨论

老年人鼻出血多发生于鼻腔后部,出血量大,不易自止。鼻腔后部的出血,由于部位隐蔽,难于观察出血具体位置,填塞难免有盲目性,很难确保对出血靶点充分填压而使止血失败。前后鼻孔填塞易造成鼻黏膜损伤,局部极度不适,鼻腔鼻窦感染,咽鼓管引流不畅,尤其对老年患者更易引起严重并发症。鼻内镜具有广角、直视、清晰及损伤小等优点,对出血较隐蔽的部位如下鼻道,中鼻道及嗅裂可在直视下配合吸引器操作,边吸引边检查。能够准确地探明出血的部位,在直视下通过微波,微填塞等方法完成鼻出血的治疗,操作简单、迅速、效果好,且痛苦小,患者易于接受,可避免鼻腔过度填塞及其复杂治疗所造成的痛苦和并发症,尤其适用于年老体弱及不能耐受手术者。同时老年人鼻出血者因常伴有心血管疾病,一般鼻出血较凶猛,反复发作,情绪不稳定,应对老年患者全身情况和鼻出血状况进行综合分析并采取相应措施。

鼻出血治疗的关键是明确出血原因,找到出血点。医生一定要仔细检查,寻找出血部位,适当使用局部血管收缩剂和黏膜表面麻醉剂,在吸引器的帮助下,争取一次止血成功;鼻内窥镜检查未发现出血点者,不要放弃,老年人鼻出血部位多位于鼻腔后段,如有鼻中隔偏曲,则通常在偏曲的突出处或后面,对于该类患者盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜损伤,增加患者的痛苦,且鼻腔填塞不能达到出血部位。而行鼻中隔矫正术后不仅可使鼻中隔黏骨膜张力下降,而且可充分暴露出血部位,使鼻腔填塞能有效进行,止血容易成功。应用鼻内窥镜治疗鼻出血,视野清楚,可直视下寻找出血点,无需填塞,尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、棘突后方等不易发现处更为有利。但鼻出血凶猛时,鼻内窥镜下寻找出血点亦十分困难为其缺点。对于中鼻道内出血者,以往多反复填塞鼻腔,因难以压迫出血点,止血效果差。鼻出血的发生常与血压的升高有因果关系,高血压可使已闭塞的出血血管再次破裂,再次发生搏动性出血。因此,高血压病的鼻出血患者宜尽早入院,积极治疗高血压,结合发病前的基础血压,不能使舒张压降至低于出血、前水平为宜。

综上所述,鼻内窥镜检查亮度大、窥视范围大、视野清晰,能检查鼻腔深部隐蔽部位,可以边抽吸边检查,明确鼻出血的部位。鼻内窥镜和微波探头所占据的空间相对较小,直视观察下操作精确,简便灵活,止血准确、迅速,止血效果好,最大限度地减少对周围正常组织的损伤,减少了患者的痛苦。总之,鼻内窥镜治疗鼻出血具有准确、迅速、方便、止血效果好、痛苦小、并发症少等优点,值得临床推广应用。

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