小切口胆囊切除术 40例治疗体会

仵智忠

胆囊切除术是一种常见的外科手术。目前有小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、传统胆囊切除术三种术式。此间胆囊切除术的基本步骤虽无明显改变,但随着时代的进步。人们需要手术时间更短。痛苦更少,更经济的手术方式解除疾患。近年来,小切口胆囊切除术(Mini-incision cholecystectomy.MC)以其直观性、微创性、安全性、痛苦小、术后恢复快、疤痕小等优点,近年在临床上多有应用[1-2]。我院自开展小切口胆囊切除术后患者均获得满意疗效。现将 2007年 8月至 2009年 4月在我院行小切口胆囊切除术 40例患者临床治疗体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 一般资料全组男 22例,女 18例。年龄 22～65岁,平均年龄 39岁。病程 12 d～20年。病种:急慢性胆囊炎 12例,结石性胆囊炎 15例,胆囊结石伴胆总管结石 8例,单纯胆总管结石 3例,胆囊良性息肉样病变 2例。术前合并症:心电图异常 5例,慢性支气管炎、肺气肿 3例,糖尿病 1例,高血压病 6例。急诊手术 8例,择期手术 32例。

1.2 手术方法 在手术前B超下确定胆囊底部和颈部的皮肤上投影点,一般采用硬膜外麻醉,效果不佳时改用全身麻醉。取右肋缘下横切口,一般长约 5.0 cm,进腹后用食、中指探查胆囊和周围脏器,确定行胆囊切除术者,将手术床向下向左倾斜 15°～20°,使胆囊位置变浅,在横结肠及十二指肠前放置一块纱垫,放入细长拉钩,右上用一直角拉钩向上牵开肝脏,左侧置小S拉钩牵开肝圆韧带。暴露胆囊和Calot三角,如胆囊肿大明显,影响视野,先行胆囊穿刺减压,以便扩大视野。拉紧肝十二指肠韧带,解剖 Calot三角,行顺逆结合切除胆囊;解剖出胆囊管后,套 7号丝线,打一单结以阻断胆囊管,预防手术挤压胆囊时将胆囊内小结石挤入胆总管,在胆囊三角内解剖出胆囊动脉,结扎但暂不离断,在距肝脏 0.5 cm处以电刀切开胆囊底部浆肌层,剥离胆囊至胆囊颈管,仔细辨认原暴露之胆囊管与胆囊动脉,先处理完胆囊动脉,剪去胆囊管原套扎线,确定胆囊管、肝总管、胆总管关系后,切断胆囊管,双重结扎近残端,胆囊床电凝止血,不予缝合,必要时放置引流物,检查无胆漏及出血,逐层关腹,切口皮内缝合。

2 结果

40例患者全部治愈。手术时间(60±20)m in,在术后 24 h内可以下床活动,肠功能恢复时间为(24±6)h,术后第 1～2 d患者均可进流食和水。术后并发症:术后引流处渗血 1例,切口轻微脂肪液化 1例,术后恢复快,平均住院 6 d,半月后恢复正常生活,切口疤痕较小,无切口痛。

3 讨论

小切口胆囊切除术的手术适应证有:单纯性胆囊结石;慢性胆囊炎合并结石;非结石性胆囊炎;胆囊息肉;急性胆囊炎合并胆囊结石不超过 48 h;胆囊萎缩;无上腹部手术史。上述情况可清楚解剖关系,安全顺利完成胆囊管及血管处理。汪宏等[3]认为做小切口胆囊切除术的患者须严格选择,术前要了解胆系情况,体型瘦弱、腹壁脂肪较薄者可以做小切口胆囊切除术。手术禁忌证:合并胆总管结石,梗阻性黄疸,肝硬化门脉高压症,Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型,嵌入肝内胆囊,胆囊壁明显增厚疑有恶变,胆囊坏疽穿孔伴腹膜炎,术中大出血,疑有胆管损伤,Calot三角严重水肿粘连解剖不清楚以及过度肥胖者;需要进行腹部其他探查者;麻醉效果不佳等。小切口胆囊切除术成功的要点是良好的手术照明、满意的肌松、恰当的切口选择和熟练的技术[4]。术者必须亲自观看 B超检查。注意胆囊的体表投影位置以及胆囊三角和胆总管的情况,投影高时切口应偏上,反之切口距肋缘低一些[5]。切下胆囊后常规用干净纱垫放在三角处数分钟,观察有无出血和胆汁漏出。以便酌情处理。三角区处理:小切口胆囊切除术手术中,三角区的处理是该手术的关键所在。小切口胆囊切除术的严重并发症都是在处理Calot三角时不当所致,故我们在分离胆囊三角时采取循序渐进的方法。分离胆囊动脉时尽量靠近胆囊颈部。有时因有变异的右肝动脉、副肝管、门静脉分支等从三角通过,这样操作能远离他们。避免损伤。处理胆囊管时必须明确其与胆总管、肝总管三管的关系,看清肝总管、胆总管的行走,切勿过度牵拉胆囊和胆管,以免肝总管成角损伤,在暴露困难之时果断延长切口,切下胆囊后再次查看肝总管、胆总管的连续性,一并查看切下的胆囊组织、特别是胆囊管处有无多余的组织。

小切口胆囊切除术仍属于传统开腹胆囊切除术的范畴。因其切口只有 4～6 cm长,在手术野的暴露、脏器的探查、深部的操作和较复杂病例的处理上比传统开腹胆囊切除术困难。因此,必须严格掌握手术适应证。过度肥胖、胆囊位置偏高或转位,胆囊严重萎缩粘连是影响小切口胆囊切除术的主要因素。

总之,作者认为小切口胆囊切除术是一种较安全的微创手术方式,相信经过不断努力、创新和改进。小切口胆囊切除术将在胆道的普通外科领域中得以广泛应用。

[1]吴伟敏,姜敏炎.特制器械在小切口胆囊切除术中的应用.中国实用外科杂志,2000,20(9):572.

[2]黄志强,黎鳌,张肇.外科手术学.人民卫生出版杜,1996,1023-1024.

[3]汪宏,文刚.小切口胆囊切除术 208例的临床分析.中华普通外科杂志,2004,19(5):319.

[4]陈钟,李厚祥.小切口胆囊切除术 2403例报告.江苏医药杂志,2001,33(1):33.

[5]裘法祖,孟承伟.外科学.人民卫生出版社,1984:522-544.