加压滑动鹅头钉治疗股骨转子部骨折(185例)

梁世勋

股骨干转子部骨折，是一老年多发病、常现病。近年来，随着高速高能量损伤增多，青壮年股骨转子部骨折患者亦时可见到，为了减少并发症及术后肢体功能康复，提高生活质量，对转子部骨折，近年来，国内外均倾向于手术治疗。我院自1999年开始应用加压滑动鹅头钉(DHS)治疗股骨转子部股骨共185例，效果满意。

1 资料

1.1 一般资料 本组125例，男135例，女50例，年龄28～81岁，平均年龄65岁，左侧138例，右侧47例，均为闭合性骨折。一类骨折167例，二类骨折18例。按Evan’s标准分类:I型45例;II型63例;III 56例;IV型21例。其中陈旧性骨折6例(住院距手术时间为15～30 d)，致伤原因:跌伤89例，车祸伤70例，高处坠落伤15例，重物砸伤11例。

1.2 治疗方法 患者入院后，除2例骨折移位不大，予皮肤牵引制动，1～3 d内手术治疗。其他均予行胫骨结节牵引使肌肉松驰，骨折基本复位，局部肿胀消退，同时做充分的术前准备和积极治疗并发症，对有内科基础病的患者，治疗稳定后，于术前使用止血药，减小术中出血，同2时术前术中术后均合理使用抗生素预防感染。择期在硬膜外麻下取平卧位，垫高患侧臀部15℃位。患肢内旋15℃ 2～3 cm处通过量角定位器(角角约120℃)穿入一枚导针，术中照片视导针位置良好后，沿导针用扩空器扩空，拧入加压螺纹钉，安置鹅头钉接骨钢板，在股骨干上分别钻孔，拧上螺纹钉，固定于钢板上，旋紧钢板钉螺帽，使断端加压，其中III型骨折16例，IV型骨折1例予小转子复位后，用钢丝捆绑固定，大转自碎块复位后，用松质骨螺钉固定之，术中再次拍片，证实加压螺纹钉未穿出股骨头，位置良好放置负压引流管，用双氧水、生理盐水反复冲洗(2～3次)术区后，关闭切口.术后处理:引流管留置24～48h后拔除，术后常规使用抗生素5～7 d，预防感染。对稳定型骨折，术后不再予骨牵引制动，于24 h后予坐起，48 h后(及患者疼痛消失后)开始床上患肢被动活动(CPM)。术后4周可拄拐不负重下地活动，12周后拄拐行走，对于严重粉碎的不稳4定骨折，术后予胫骨结节持续牵引制动2～4周，期间嘱患者自动收缩股四头肌，防止膝关节僵硬。拔除牵引后，予床上CPM动能锻炼。8～12周，照片复查视骨折愈合情况，决定是否拄拐下地活动或行走。

1.3 治疗效果 所有病例均获得随访6～18个月。平均住院23 d，愈合时间为16周。除1例因过早行走致患髋轻度内翻畸形外、其他病例无严重髋内翻畸形及患肢短缩畸形。所有病例均能恢复生活自理能力，提高了生活质量。本组未选择高龄有严重基础病的患者或因有严重基础病的患者不同意手术只治疗，因而未发现严重并发症及死亡病例，按赵氏法评定，优良在96%以上。

2 讨论

2.1 治疗措施 股骨转子部骨常见、多见于老年患者，传统的治疗方法主张非手术治疗。但今年来国内外作者认为老年人体弱多病，各脏器功能衰退，长期卧床容易发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、髋内翻、关节僵硬等一系列严重并发症，甚至各脏器功能衰竭导致死亡。Tames与Han Ter复习过去20年108篇文献总结出非手术治疗死亡率为4% ～18%，手术治疗死亡为5% ～30%[1]。但随着医疗技术水平的提高及此类手术技术的成熟。采用手术死亡率已降低到6.5%相反近年来文献不断报道采用非手术治疗后，死于功能脏器衰竭、坠积性肺炎、褥疮等的例数不少，或出现髋内翻率也很高，现在人们生活水平不断提高，对生活质量的要求也逐渐高涨，而手术治疗目的在于缩短卧床时间，早期功能段，从而减少了长期卧床导致并发症及骨折病的发生，防止了髋内翻，降低了死亡率。因此手术治疗为越来越多的人们所接受。严格掌握手术适应证是手术成败的关键对于有基础病的患者在病情得到控制、稳定后应尽早手术治疗，以免长期卧床而加重病情，对有严重心肺功能不全的患者，应综合平估，患者对手术的耐受能力，谨慎选用手术治疗。

2.2 手术内固定物的选择 内固定材料经过多年的临床应用得到很大的发展，出现了如麦氏鹅头钉，Ender’s多针内固定，130℃钢板，Gamna钉及DHS钉，麦氏鹅头钉结构不牢固，松动造成骨不连或髋内翻畸形或发生穿破、割裂股骨头;Ender’s针适用性差，对不稳定型骨折碎性骨折禁忌;130℃钢板治疗转子部骨折并发症较多，常出现钢板断裂，Gamna钉非坚强内固定，应力遮挡小，利于骨折愈合，同时，其力线近股骨中心，内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的，是目前较理想的内固定材料，但其价格昂贵，同时研究表明Gamna钉固定的股骨上端进行加 裁负荷时，髓内钉近端部位 股骨干承受应力异常增大，容易使该处交锁钉孔出现应力集中而致骨折[2];DSH结构坚强合理，符合髋部生物力学。王福权等[3]报道DHS能承受280 kg折弯力，而且负重时粗螺钉可沿套筒滑动，对骨折端产生动力性加压作用，有利用骨折的愈合[4]，同时不易发生穿破、割裂股骨头，也防止了髋内翻的发生。DHS抗弯力是强大的，能满足早期功能锻炼、负重的要求，但对于转子部不稳定、粉碎性骨折仍是不够。骨折内固定不仅要求解剖复位，而且还要求尽可能修复骨缺损，恢复骨结构的完整性，只有这样才能达到最大的稳定。小粗隆崩裂，形成骨缺损，当患肢负重时，内侧压力失去支撑，外侧张力增大，而DHS属于偏心固定，此时应力集中于钢板上可致钢板弯曲断裂，使内固定失败。本法注意了骨碎块的复位与固定，除1例因过早负重行走致轻度髋内翻外，其余均获得满意效果。

2.3 术后处理 转子部骨折为老年人多见，其脏器功能多衰竭，抵抗力下降，术后并发症较多，因此术前术后均应严格控制感染，足量有效的使用抗生素;对于不稳定骨折，术后仍需要牵引制动者，应定期翻身防止褥疮，同时鼓励患者早坐起，床上活动，拍背利于排痰，防止肺部感染。患者出院后应嘱患者定期照片复查，根据骨折内固定情况、骨折愈合情况，决定功能锻炼方式、程度和负重时间。

采用加压滑动鹅头钉治疗转子部骨折符合髋部生物力学，固定牢固，能使患者早期下床活动，大大降低了老年人严重并发症的发生，提高了生活质量，深受患者及家属的欢迎。同时此类手术难度不大，适合于基层单位推广使用。

[1]陆裕朴，胥少汀，黄宝丰，等.实用骨科学.人民军医出版社，1991:652-660.

[2]陆裕朴，胥少汀，黄宝丰，等.实用骨科学.人民军医出版社，1991:41.

[3]王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(10):165.

[4]张维，蔡盈峰，郑树明，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折127例分析.中国中医骨伤科杂志，1998，1:25-26.

[5]徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的12个问题.中华骨科杂志，1996，16:203-207.