超声诊断前置胎盘的价值

孙杰 李志娟

前置胎盘是引起妊娠期晚期出血的主要原因，超声检查是目前胎盘定位的首选，扫查途径可经腹部、经会阴或经阴道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月至2009年6月孕12周后孕妇，主要是孕28～42周孕妇，近万余名，常规检查胎盘位置，厚度、成熟度，胎盘下缘与子宫内口的关系。

1.2 方法 使用美国GE-730彩色超声诊断仪，飞利浦HDII彩色超声诊断仪，腹部探头频率3.5 MHz，阴式探头频率10 MHz。经腹超声检查，孕妇仰卧位，探头置于耻骨联合上方纵向扫查。经会阴超声检查时，在探头上涂少量耦合剂，套上一次性PE手套作为保护膜，并且在保护膜外涂上适量耦合剂，孕妇取膀胱截石位，探头置于尿道外口和阴道口处，做纵向检查。经阴道超声检查时，探头上端涂适量耦合剂，然后戴上无菌避孕套，轻轻置探头与阴道中段或抵达宫颈、穹窿部，调整探头方向以显示宫颈内口与胎盘下缘。

2 结果

所检孕妇中，经腹部超声检查确诊前置胎盘43例，20例可疑前置胎盘，经会阴或经阴道超声诊断前置胎盘8例，余12例排除前置胎盘。经随诊3例误诊。48例孕中期可疑前置胎盘经随诊42例排除前置胎盘，仅6例确诊为前置胎盘。副胎盘前置2例。

3 讨论

3.1 病因 前置胎盘与下列因素有关:①多产、多次人流术、多次刮宫术及子宫内膜炎引起的子宫内膜病变与损伤;②膜状胎盘，多胎妊娠及羊水过多等引起的胎盘面积过大;③副胎盘等胎盘异常[1]。本组前置胎盘中有11例三胎二产，9例二胎一产，23例曾多次人流及刮宫，2例膜状胎盘，5例双胎妊娠，1例三胎妊娠，2例为副胎盘前置。

3.2 症状 前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

3.3 分型 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的前壁、后壁，左、右侧壁及宫底部，临床上通常将孕28周后若胎盘附着子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露的情况，称前置胎盘。国内外文献报道在所有妊娠中，晚期前置胎盘的发生率约为0.5%～1%。在高龄孕妇及多胎妊娠中以及既往有剖宫产或流产史者，其发生率则明显增高。前置胎盘的分类是根据胎盘下缘与宫颈内口的关系来确定的。

前置胎盘分四型:①完全性前置胎盘:胎盘完全覆盖宫颈内口;②部分性前置胎盘:胎盘下缘覆盖部分宫颈内口，但未越过内口而伸至对侧宫颈壁;③边缘性前置胎盘:胎盘下缘达到宫颈内口边缘但未覆盖宫颈内口;④低置胎盘:胎盘下缘距离宫颈内口2 cm以内[2]。

3.4 体会 超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘较大，约占宫壁一半面积，所以胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机率较多，妊娠晚期胎盘面积减小，子宫下段形成及伸展增加了胎盘下缘与宫内口的距离，故原在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此，前置胎盘的诊断以孕28周后为宜，中期妊娠超声发现的无临床症状的前置胎盘多数学者认为称胎盘前置状态较合适。

经腹超声检查孕妇适度充盈膀胱才能显示宫颈内口，但过度充盈时，子宫下段受压，前后壁贴近，易将下段误认为宫颈，出现前置胎盘的假阳性;低侧壁胎盘如在子宫旁矢状检查，胎盘的前后部分在子宫下端融合，易误诊为中央性前置胎盘，须采取经宫颈内口的正中矢状切面并准确判断宫颈内口可避免此假阳性诊断;子宫下段局限性收缩，该处肌壁增厚，易误认为是宫颈，或误认为是胎盘，从而产生前置胎盘的假阳性诊断，应仔细辩别该回声是不是胎盘回声，最好是待宫缩波消失后再查再定;足月妊娠胎盘下界不清时，先找上界，若上界接近或达到宫底，则不能是前置胎盘;后壁胎盘因胎先露遮挡，经腹超声不能充分显示胎盘与宫内口的关系，易漏诊前置胎盘，可将孕妇臀部垫高或在腹部用手向上轻推胎先露，使后壁胎盘得以显示清楚;后壁胎盘时，若先露与骶骨间距离＞1.6 cm时(也有学者认为＞2 cm)，前置胎盘可能性大。

经会阴、阴道超声可弥补经腹之不足，诊断壁前置胎盘较理想。如无阴道壁水肿，胎膜早硬，即使存在少量阴道流血也无妨，但动作要轻柔，注意预防感染，不要将探头直抵宫颈或穹窿部，先将探头放入阴道中段，只要能显示宫内口和胎盘下缘即可。若存在经阴道超声禁忌，经会阴超声可避免胎先露干扰较好地显示宫内口与胎盘下缘，以免漏诊。

笔者在这里还要提出副胎盘的问题。如果发现副胎盘靠近宫颈，且胎盘的主要部分位于宫颈的另一边，很可能出现连接两部分胎盘之间的血管跨越宫颈内口的现象。如果在分娩中造成这些血管的断裂，将引起严重的失血。唯一能够发现这个异常结构的方法是观察宫颈区域的彩色血流图，可以看到跨越宫颈的血管。

3.5 鉴别诊断 前置胎盘主要应与位于宫颈内口处的绒毛膜下血肿相鉴别。绒毛膜下血肿也可以表现为低回声或中等回声，如位于宫颈内口处时类似于胎盘覆盖宫颈内口。但胎盘回声均匀，血肿回声不均匀，血肿早期为高回声，之后逐渐变成低回声甚至无回声，经线也可逐渐变小[3]。

前置胎盘在妊娠晚期易发生出血，如处理不当，可危及母婴生命;前置胎盘易发生胎盘植入，产后出血，产后感染。胎盘的定位，目前超声是首选，这就要求超声工作者认真、细致检查，掌握好哪些情况易漏诊，哪些情况易误诊，为临床提供明确诊断，指导孕期保健，计划分勉方式，确保母婴平安。

[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.人民医出版社，2007:534.

[2]周永昌，郭万学.超声医学.科学技术文献出版社，2002:1422.

[3]贾译清.临床超声鉴别诊断学.江苏科学技术出版社，2007:854.