再探脊椎转移瘤的MRI诊断价值

张振勇

脊椎含大量红骨髓，血运丰富，其毛细血管网适宜肿瘤栓子的生长，是肿瘤转移好发部位［1］。MRI作为一种成熟的、无害的检查技术，对脊柱转移肿瘤具有高敏感性，可较早显示骨转移，且无假阳性，已成为脊柱检查的主要手段之一［2］。本文回顾性分析我院近2年来收治的82例脊柱转移瘤的MRI表现，旨在探讨脊椎转移瘤的 MRI影像特点及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例脊柱转移病患者中，男64例、女18例、年龄25～86岁，平均54.9岁，其中60岁以上68例占82.93%。原发肿瘤:肺癌38例，肝癌2例，结肠癌3例，食管癌6例，前列腺癌5例，膀胱癌2例，乳腺癌4例，宫颈癌3例，恶性淋巴瘤、右大腿纤维肉瘤、鼻咽癌、肾癌、左臀部软组织肉瘤各1例，原发瘤不明确2例。所有均行MRI检查，所有病例均经病理诊断证实。

1.2 采用设备及检查技术 采用GE Signa HDe 1.5T超导型MR机，脊柱表面线圈或体线圈。SE-T1WI(TR/TE=500/18 ms)、FSE 及 FR-FSE T2WI(TR/TE=3000/85 ms)、层厚 4 mm、层距1 mm、FOV 32 cm、NEX 3、矩阵 512 ×224。所有病例均扫描矢状位T1WI、T2WI及FR-FSE T2WI，部分病例根据需要加做DWI(b=800或1000);横轴位FR-FSE T2WI，层厚4 mm、层间距1 mm。增强扫描Gd-DTPA剂量0.2 ml/kg，注射后做矢状位、冠状位及轴位扫描［3］。

1.3 影像评价方法 由两名(或以上)高年资医师独立阅片、诊断，结果不一致时，多人会诊、讨论、最终诊断。

2 结果

转移瘤分布:颈椎18个，胸椎133个，腰椎119个，骶椎76个，共计346个。受累椎体数目:单椎体转移16例计16个椎体占4.6%(16/346)，多椎体转移66例计330个椎体占95.4%(330/346)。脊柱转移瘤的形态表现按形态分为:①结节型，158个椎体;②不规则型，64个椎体;③整体浸润型，124个椎体。按信号特点分为溶骨型67例，表现为均匀或不均匀的长T1、长T2信号，呈不规则的斑点状，片状信号影，通常累及整个椎体及附件;成骨型6例，T1WI及T2WI均表现为低信号，呈斑片状信号影且均发生于椎体内;兼而有之为混合型9例，T1WI及T2WI表现为高、低混杂信号。椎体转移瘤继发性改变:椎体合并“盘状”或“楔形”塌陷性压缩骨折39例，侵及附件18例，侵犯椎旁软组织肿块16例，硬膜囊受压24例，跳跃式分布56例。33例Gd-DTPA增强后有32例其转移灶明显强化，与周围组织分界更清楚，且其中有1例比平扫时多发现1个椎体有转移灶存在，1例无明显强化。全部椎间盘均未见受累征象。

3 讨论

3.1 脊柱转移瘤的发生机制及分布特点 骨转移瘤多为经血行转移，多发生在富含红骨髓的部位，70%发生于脊椎［4］。这与脊椎解剖结构关系密切相关。红骨髓的毛细血管网适宜于肿瘤栓子的生长，而红骨髓集中分布于脊柱等中轴骨;另外由于椎体后正中的椎体静脉直接与Batson椎体静脉丛相通，而Batson椎体静脉丛血流缓慢，缺乏静脉瓣，并与胸腹腔静脉之间存在广泛吻合，所以当患者咳嗽、打喷嚏或屏气时，胸腹腔压力暂时增高，腔静脉中若有癌栓，就不进入肺、肝，可首先到达椎体后部生长，因此，转移瘤常侵及椎体的后部和椎弓根，为转移瘤的诊断和鉴别诊断提供重要的佐证。脊柱转移好发于胸、腰段椎体［5］，本组病例肿瘤发生部位以胸、腰椎较多，颈椎、骶椎较少，与文献报道一致。

3.2 脊柱转移瘤的MRI表现特点 ①椎体信号改变:正常椎体T1WI呈高信号，T2WI呈中等(或)略高信号。转移性病灶在T1WI呈低至中等信号，T2WI呈低、中和或高信号，信号改变则取决于转移的类型，溶骨型、混合型均表现为信号增高，混合型信号不均匀，而成骨型则表现为信号降低［6］。本组资料表明，在检出脊柱转移瘤上T1WI具有更高的敏感性，这是因为转移病灶在T1WI均表现为信号降低，与正常椎体高信号对比明显而易于识别。脂肪抑制STIR像显示病灶轮廓更清晰的高信号，对于诊断不明确病例有一定帮助;②跳跃征:脊柱转移瘤常表现为跳跃式分布。此种表现在其他脊柱疾病中很少见，故可认为是脊柱转移瘤的特征之一;③椎体形态改变:椎体破坏严重者常有病理性骨折，以“盘状”或“楔形”压缩性骨折为多见且具有特征性，表现为椎体前后径拉长，椎体前后缘圆钝，致相应椎管狭窄;④附件受累:附件易受累是转移瘤的特点之一。椎体破坏伴附件破坏，约83%是转移瘤引起的，而良性病变一般不侵及附件。因此，附件破坏对鉴别脊柱良、恶性病变是有很大帮助的;⑤椎旁软组织肿块:脊柱转移瘤可以侵犯椎旁形成软组织肿块，常同椎体相连，信号和病变椎体相似，软组织肿块呈浅分叶状，边界清晰，增强扫描不规则强化;⑥硬膜囊受压，其是椎体转移瘤的继发间接性改变，是由椎体塌陷或椎旁软组织肿块压迫所致;⑦椎间盘不受侵犯，本组病例椎间盘无一例破坏;⑧应用Gd-DTPA可提高小转移灶的检出率，本组有1例比平扫时多发现1个椎体有转移灶存在。另外增强后T1加权像还可使合并存在的椎旁及椎管内侵犯显示更为清晰，尤其对脊髓受压范围和程度判断独具优势。

3.3 脊柱转移瘤的鉴别诊断 ①脊柱结核或化脓性感染:常表现为多个相邻椎体的破坏，椎间盘受累，椎旁及硬膜外脓肿形成，脊柱结核影像改变明显而临床症状相对轻，而化脓性感染症状重、椎体压缩不明显，破坏的椎体多呈增生性改变;②脊椎的骨质疏松性骨折:两者的相同点是老年性、多发性和跳跃性。60岁以上的女性，无原发恶性肿瘤史，疼痛症状出现突然，病变椎体前后径不宽，硬膜囊无明显受压，椎旁及硬膜外无软组织肿块等，有利于骨质疏松性骨折的诊断;③脊椎原发肿瘤:单发椎体破坏时需与椎体的原发肿瘤相鉴别。年龄、病史、病变椎体的形态、信号强度及均匀度等，均可作为鉴别诊断的依据;④多发性骨髓瘤:好发于扁平骨及不规则骨，表现为骨质疏松、骨质破坏及软组织肿块，有时需做骨髓穿刺活检才能鉴别。

3.4 脊柱转移瘤的MRI诊断优势 MRI可通过显示椎体信号异常，在肿瘤细胞侵犯尚属早期阶段，而形态学尚未改变之前，早期发现病变，所以它可以较早地显示椎骨的转移病灶。MRI在发现转移瘤的数量、周围侵犯情况、椎管受累程度、脊髓受压移位和侵犯等明显优于其他检查。MRI对发现骨转移是敏感的，当病灶＞3 mm时即能显示，病变的检出率高［5］。MRI能显示一些转移瘤较具特征性的改变，如跳跃式分布、附件受累、椎旁软组织肿块和椎间盘不受累等情况，对定性诊断十分有价值。总之，MRI以其高组织分辨率、多方位成像、大视野、无骨伪影、无电离辐射损伤等优势已成为脊柱转移瘤的首选检查手段。

［1］付克广，肖江喜，徐馥梅，等.脊柱转移瘤的MRI诊断与评价.实用放射学杂志，2001，17(5):378-380.

［2］周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海科技大学出版社，2000:1295-1299.

［3］燕树林，王鸣鹏，余建明，等.全国医用设备使用人员(CT、MR、DSA)上岗考试指南.军事医学科学出版社，2009:349-354.

［4］梁碧玲.骨与关节疾病影像诊断学.人民卫生出版社，2006:478-480.

［5］郭启勇主编.实用放射学.人民卫生出版社，2007:1185-1188.

［6］郭启勇主译.磁共振成像鉴别诊断学.辽宁科学技术出版社，2007:326.