颅脑损伤大骨瓣减压术后早期颅骨修补20例临床体会

蒋永顺

大骨瓣减压术治疗颅脑损伤已被广泛应用于临床，并且显著降低了患者的死亡率，但是去骨瓣减压术形成的颅骨缺损在患者的早期恢复阶段会引起脑脊液流体力学和皮层血液灌注的紊乱，从而导致并发症和影响患者神经功能的恢复[1]。因此，早期行颅骨修补术以改善患者预后是十分必要的。我院5年间收治20例大骨瓣减压患者行早期颅骨修补，现对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年3月至2010年3月，本院收治及外院转入颅骨缺损患者20例。其中男10例，女10例;年龄17～58岁，平均37岁。入院时表现为意识障碍难以恢复，神经功能障碍及颅高压征象。按格拉斯哥昏迷量表计分(GCS)3～5分3例，6～8分12例，9～12分1例，13～15分4例。肌强直，肌张力增高19例，颅内压增高16例，局部脑膨出15例，其中并发硬膜下积液3例。影像学表现出不同程度脑积水，停用脱水剂，骨窗压力增高，有的出现脑膨出。CT及MRI显示脑室扩大，尤其第三脑室。14例有室管膜下水肿征象。

1.2 方法

1.2.1 颅骨修补材料 全部病例均采用天津康利民医疗有限公司生产的三维网成型。手术时间:最早为术后30 d，最晚为术后50 d，平均40 d。

1.2.2 手术方法 给予全身麻醉，按原手术切口入路，暴露缺损四周骨缘，分离骨膜与硬膜，根据缺损的形状和面积，经塑形后，以覆盖法修补，其边缘要比骨缺损大1 cm左右，直接用钛钉固定于骨缘，并将硬脑膜或颞肌缝扎固定钛网，尽量不留空隙，置管负压引流2 d。

1.2.3 评定 手术2月后对临床症状及影像学复查进行疗效评估，3～6个月后按GCS评分法进行预后判断。GCS评分有为5个标准:优，恢复良好，可正常生活或有轻度神经功能障碍;良，轻度病残，生活可自理;重度病残，意识清楚，生活不能自理;植物性生存;死亡。

2 结果

术后随访3个月，颅骨缺损综合征消失，原有神经功能障碍、非特异性症状、心理障碍不同程度好转。20例患者切口均愈合良好，无感染、头皮下积液、修补材料变形、脑脊液漏、癫痫、硬膜外血肿及脑内血肿等并发症。术后头部CT，MRI检查无伪影及干扰现象。所有患者颅部固定可靠，无浮动，头颅外观塑形满意，患者生活自信心明显增强。术后3个月GOS评分为优，恢复良好，正常生活或有轻度神经功能障碍者13例，占65%;良，轻度病残，生活自理4例，占20%;重度病残，意识清楚，生活不能自理者2例，占10%;植物性生存1例，占5%;无死亡病例。

3 讨论

大骨瓣减压造成的大范围颅骨缺损在临床上引起一系列的神经症状，包括眩晕、头痛、易激惹、癫痫、不明原因的不适感和各种精神障碍。尽管大骨瓣减压术后早期能达到降低颅内压的目的，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流，但随之而来的是大脑代谢紊乱及潜在的脑组织功能损害，随着皮瓣的支持作用失去，大气压压迫带来了大骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压的下降。这些改变无疑将对患者的神经功能恢复产生极为不良的影响。颅骨损伤大骨瓣减压术后早期颅骨修补术不仅可有利于患者的美观，更多是由于治疗的需要，特别是对于大骨瓣减压后造成的大范围的颅骨缺损。对双额大骨瓣减压的患者行颅骨修补后，脑脊液的流量有明显改变，而脑静脉的血流量也会有所增加[2]。去骨瓣减压后造成的颅骨缺损对局部的脑血流动力学的改变非常显著，与之相关的也将引起脑氧代谢率和脑糖代谢率的改变，这些都是进一步造成脑神经功能受损的原因。故大骨瓣减压术后早期颅骨修补术是必要的。

从颅脑损伤大骨瓣减压术后早期颅骨修补20例中我们体会到，早期颅骨修补预后较延期颅骨修补组好。关于颅内感染的可能性，对于有开放性脑外伤或头部外伤后有颅内感染的病例，应以控制感染为主，不主张早期行颅骨修补术。对于早期行颅骨修补的病例，在接受颅骨修补术前，应排除颅内高压、脑肿胀、颅内占位等情况。

总而言之，我们认为在严格掌握适应证及排除禁忌证的情况下，颅脑损伤去骨瓣减压术后早期行颅骨修补术对患者预后的改善是安全可靠的。

[1]李谷，温良.早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响.中华神经外科杂志，2008，24(10):750-752.

[2]王光绿.早期修补颅骨缺损 35例.西部医学，2009，2(11):1879.