十二指肠损伤28例诊治体会

尹军

十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，临床不多见。十二指肠与许多重要脏器及大血管相临近，故多为其他脏器合并伤。由于其独特的生理解剖结构，增加了诊断和实施手术的难度。外伤所致的十二指肠损伤多为复合伤，且伴有多种并发症，漏诊率和病死率高，1994年2月至2009年8月，我院共收治十二指肠损伤患者28例。现就其诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例中，男19例、女9例，年龄20～64岁，平均39.4岁。十二指肠开放性损伤16例，闭合性损伤12例。合并腹膜后血肿9例、肝破裂5例、脾破裂3例、胰腺损伤4例、胃破裂2例、小肠破裂1例、结肠破裂1例、肠系膜血管损伤3例。腹部平片检查3例见膈下游离气体，CT检查发现腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙积气或积液7例，腹腔穿刺抽出胆汁样液体3例。

1.2 方法 行十二指肠单纯修补缝合术16例，修补加空肠袢浆膜覆盖及胆囊造瘘术5例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术4例，十二指肠憩室化3例。术中发现其他合并伤给予相应处理。早期对患者使用TPN、EN结合抗生素治疗，防止继发感染。

2 结果

本组28例患者，住院时间8～15 d，平均住院时间(11.2±2.4)d。术前确诊7例，术中确诊21例，漏诊2例，治愈27例，死亡1例，死因为多脏器功能衰竭。发生并发症5例，其中腹腔感染2例，十二指肠瘘3例[1]。

3 讨论

经对28例患者治疗情况的研究，总结十二指肠损伤主要特征如下:早期诊断困难;十二指肠后壁裂伤易漏诊;常合并腹内其他脏器损伤;十二指肠瘘发生率高。我们认为，由于十二指肠位置较深.周围毗邻胃、胰腺、胆道.解剖关系复杂，损伤后常合并其他脏器损伤，临床表现缺乏特异性，故临床上不易判断其临床病症，可采用腹部平片、CT、腹腔穿刺检查，辅助十二指肠损伤的诊断。腹部平片及CT发现膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙积气或积液，为十二指肠损伤的可靠依据，如病情许可，可用复方泛影葡胺作十二指肠造影以确诊;腹腔穿刺抽出胆汁样液体，提示胆道或十二指肠损伤;血清淀粉酶升高也是十二指肠损伤的特征之一;剖腹探查是诊断十二指肠损伤的最可靠方法之一[2]。

由于十二指肠解剖位置的特殊性，实施手术时应本着不影响脏器正常功能，减少并发症的原则，采取有效地术式尽量减小损伤，术中有效的肠减压也是决定手术成功的关键。根据十二指肠损伤情况采取相应的手术措施如下:①十二指肠单纯缝合修补术:适用于破裂口＜1.5 cm，时间＜24 h，局部无严重感染，无胆管及胰头部损伤;②十二指肠对端吻合术:适用于十二指肠第二三四段损伤，破裂口超过肠管周长2/3以上，受伤时间短于24 h。应在创面整齐，断端无缺损，游离后无缺血表现时采用;③十二指肠憩室化手术，适用于第一段和第二段上部损伤，破裂口超过肠管周长2/3以上;④十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合术:适用于十二指肠损伤严重达肠周径75%的患者，尤其是靠近十二指肠乳头或合并胆管、乳头损伤者;⑤胰十二指肠切除术:适用于严重十二指肠广泛损伤，此术是在不得已的情况下才会采用，该术式切除正常组织多，手术时间长，并发症多，故极少采用这种方法。

恰当的手术时机是治疗十二指肠损伤成败的关键，伤后24 h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加。十二指肠损伤的危害程度主要取决与合并伤的严重程度，能否及时诊断，遵循损伤处理的基本原则，根据其独特解剖及生理特点采用适当的方法，是减少并发症及死亡率的关键所在。

十二指肠损伤术后常见并发症是十二指肠瘘，有效的十二指肠减压是预防此并发症的关键。除应将胃管充分置于十二指肠内，还应行胆道减压，由于十二指肠损伤的患者，胆总管较细，行胆囊造瘘术，不但操作简单、损伤小且胆道减压效果也很好，此外，充分的腹腔引流也是保证十二指肠愈合，减少或防止腹腔感染和肠瘘的必要措施。十二指肠破裂修复术后加强静脉高营养和胃肠营养也是患者术后康复的重要措施之一。上腹部CT检查有助于了解有无十二指肠瘘的存在，CT的最大优点是可以明确是否存在没有引流或引流不畅的脓腔。

[1]王钧，蒙东红.孙喜芹.十二指肠损伤56例诊治分析.山东医药，49(26):102.

[2]聂忍东.闭合性十二指肠损伤的诊断与外科治疗体会.中国新医学论坛，2008，8(8):73.