老年患者开胸术后肺不张的护理

魏丽娜

肺不张是胸外科手术后肺常见的并发症之一，需及时处理以免导致呼吸循环障碍或继发肺部感染。因老年患者特殊的生理特点和病理特点，在开胸术后易发生肺不张，继而导致心功能不全，发生呼吸循环衰竭。复张不易，死亡率高。通过对本组病例的分析和有效的护理干预，使患者减轻了痛苦，以最佳的康复状态出院。

1 病例资料

本组10例，均为男性，平均年龄70岁，均嗜烟。6例慢性支气管炎，肺气肿，诊断为肺癌。4例进食困难均在半年以上，术前均有便潜血，患者消瘦，脱水、贫血状态，诊断均为食管癌。手术后，有2人发生左全肺不张，有2人发生左下叶不张。

2 护理干预

2.1 及时发现肺不张 护理人员要密切注意病情变化，及时发现肺不张。主要手段:

2.1.1 望:将患者胸带打开，观察其呼吸时的胸壁运动情况，如有肺不张时，患者会出现胸闷气短呼吸困难心率增快表现，局限于不张叶或一侧肺处胸壁运动减弱，令其深呼吸时更为明显。口唇发绀，呼吸困难，出汗。

2.1.2 触:气管向患处移位，对比双侧语颤，不张区域减弱。

2.1.3 听:气管内有痰鸣音，听诊时可见呼吸音减弱或消失。

2.1.4 叩:局部有浊音。出现上述体征时，及时报告医生。

3 护理措施

一旦诊断或怀疑肺不张时主要采取以下几种护理要点:

3.1 体位引流 侧卧位或半坐卧位，然后叩击胸背部，每隔1～2 h一次。手掌呈杯状，由上而下有节奏的反复叩击患者的胸背部借以震荡粘于气管黏膜壁上的痰液，同时兴奋迷走神经。每次5～10 min。护士手掌与胸壁之间叩住空气，使每次叩击产生空响，但不使患者产生疼痛，叩住越多空气，叩击越有效。

3.2 气道湿化 雾化吸入是湿化痰液和气道的有效方法，不仅能湿化痰液利于排出，而且还有防治呼吸道感染，解除支气管痉挛的作用。针对不同情况采用两组雾化液进行雾化吸入，呋塞米20 mg、沐舒坦15 mg分别加生理盐水30 ml。沐舒坦能裂解痰液中的酸性黏多糖纤维，而且能抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，从而使痰液黏稠度降低易于咳出，它还具有促进黏痰排除作用及溶解分泌物特性，具有协同抗生素作用。而呋塞米不仅有止喘化痰的作用，并有消除支气管黏膜水肿，抗支气管痉挛的作用。两种药物雾化时起初每3 h一次，根据病情每次15～30 min，交替进行。连续3 d，情况好转后改为6 h 1次，仍然交替进行。雾化完成后，协助患者拍背、咳痰，依痰量的多少随时调整雾化的次数。

3.3 氧疗 在治疗肺不张时要给患者进行吸氧，在鼻导管和面罩吸氧的情况下，一般流量下的氧气吸入时，面罩吸氧吸入氧的浓度一般不至于过高而且浓度相对稳定。所以我们给患者采用的是面罩吸氧，4～6 L/min，3 d后改为鼻导管吸氧。同时将湿化瓶中的蒸馏水适当加温，以利于湿化气道。在雾化吸入时给予鼻导管吸氧。

3.4 吸痰 要进行有效的吸痰即在吸痰前首先给患者翻身、叩背、气道湿化，然后再吸痰。吸痰前后要给予高浓度吸氧各2 min，可有效预防因缺氧而窒息。吸痰时密切监测心率，心律血压脉搏，血氧饱和度的变化。如果出现心动过缓，早搏，血压下降，甚至室颤立即停止操作，必要时呼吸机辅助呼吸。

3.5 严格遵守无菌操作规程，每次吸痰完毕更换吸痰管，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，避免误吸，尤其是进行鼻饲流质时及鼻饲后应予半卧位30～60 min，同时加强口腔及皮肤护理。

3.6 其他 做好心理护理，护士经常与患者谈心，解除对疾病的忧虑和恐惧，增强与疾病斗争的信心;同时要解决患者实际困难，使其安心治疗。生活上满足患者需求，做好生活护理，加强巡视病情。病室保持整洁、光线充足，上下午各开窗通风一次，每次30 min，同时注意患者保暖。在禁饮食的情况下，做好口腔护理，保持口腔清洁，使患者舒适，防止口腔溃疡、细菌的侵入预防口腔疾患，给予“益口”漱口2次/d。在能进食时，保证营养供给，给予充足的水分以湿化呼吸道利于痰液排出。指导正确的咳嗽、咳痰，鼓励深呼吸以助肺复张，在病情允许时，鼓励患者多活动。同时密切观察呼吸及咳痰情况，听诊肺部，还应注意神志、皮肤口唇的颜色、体温、脉搏、血压及心率的变化。

4 体会

开胸手术后，由于肺泡表面活性物质被破坏而造成肺泡不能通气和灌注促使气道关闭而出现肺不张。也因患者术后疼痛而限制呼吸，不敢深呼吸，咳漱使分泌物阻塞支气管管腔空气进不到肺泡，肺泡萎缩，增加了肺不张的可能性。肺不张易出现于24 h至72 h内。此期应密切观察病情。由于老年肺其弥漫功能下降，易萎缩而不易复张。部分肺不张，对全身影响较大，早期发现肺不张，积极处理，非常重要。

预防自身因素、原有肺部疾病、术后疼痛抑制呼吸、活动减少以及麻醉的作用等原因引起呼吸道并发症，护理起着很重要的作用，术前应对患者加强宣教，尤其是准备全身麻醉的患者，强调并学会深呼吸及正确咳痰的方式，这既是护理方法也是有效的治疗措施。吸烟患者术前鼓励戒烟。术后吸氧给予适当的氧流量，全麻清醒后给30°～40°低半卧位，使横膈下降，利于肺部膨胀，6 h后鼓励床上活动，预防肺不张。术后应少用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射。采用深而慢的胸式呼吸，避免浅而快的无效呼吸。使用腹带松紧适宜，防止影响呼吸。护士应加强巡视，询问病情要详细，做到早发现、早报告、早处理。