胆道手术后胆道大出血5例临床分析

白高余

胆道出血是胆道手术后的严重并发症，据报道，感染性胆道出血占所有胆道出血病例的87%[1]，现将我院2005年4月至2009年10月收治的胆总管探查术后胆道大出血5例的诊治情况报告如下。

1 临床资料

5例患者男2例，女3例，年龄45～58岁，术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石、继发性胆总管结石2例;原发性胆总管结石2例，均有不同程度的肝内胆管结石;胆道蛔虫并急性梗阻性化脓性胆管炎1例。5例均行胆囊切除，胆总管探查及T管引流术。其中1例在取出胆总管结石后，行左、右肝管冲洗时，左肝管内有白色脓液流出;1例在胆总管探查时钳夹取出2条蛔虫，胆道严重感染化脓。5例患者均在术后1周内出现上腹部疼痛，继而T型管大出血，平均出血量为500-1000 ml左右，患者迅速出现休克。

2 治疗与结果

根据出血量、部位及病理特点选择不同的治疗方法:①非手术治疗:对于出血量少，出血缓慢的患者，静脉输液、补充血容量，维持有效循环血量，给予高效止血药物，必要时，应用镇静剂，使患者保持安定状态，避免烦躁，防止休克。保持T型管畅通，以防血块堵塞，血液流入腹腔，可从T管注入生理盐水冲洗，并加用适量盐酸肾上腺素(生理盐水100 ml+盐酸肾上腺素1 mg)。②手术治疗:对出血量多，经止血、抗感染、T型管冲洗等非手术治疗后病情无缓解或多次大量出血的患者，应行手术治疗。首先，应确定出血的部位，可根据实际情况，采用选择性肝动脉造影，胆道造影、纤维胆道镜检查等方法，确定出血部位。对定位不明确者可结扎肝固有动脉。结果:经采用非手术治疗痊愈2例;经选择性肝动脉造影后结扎肝叶动脉支2例;出血定位不明确结扎肝固有动脉1例。5例均治愈出院。

3 讨论

肝内胆道出血主要有3种病理类型[2]:①肝胆管溃疡型:急性化脓性肝管炎时，在肝、胆管黏膜表面形成多发性溃疡，特别是多发生在梗阻的上方，结石的压迫部位及化脓性感染较重的部位。其中，有些溃疡较深，可穿透胆管壁并导致伴行的血管壁损伤而溃破，特别是压力较高的肝动脉分支，当肝动脉支破溃向胆道内出血时，由于压力突然升高，引起胆管的强烈痉挛，血液在胆管内积存并凝固，因而可以在肝内胆管腔内形成-由纤维蛋白及血凝块所构成的假性动脉瘤的囊状结构。在行选择性肝动脉造影时，可以显示假性动脉瘤的位置;②肝脓肿型:晚期的多发性胆管源性肝脓肿，脓肿间的肝组织被破坏，邻近的肝胆管和血管被侵犯而破溃出血;③急性弥漫性肝胆管炎型:脓性肝胆管炎及胆管周围炎可以在汇管区形成多发性小脓肿。在某些区域，由于肝组织坏死、液化而发生多个肝胆管血管瘘，广泛的小血管汇集而致大量出血。胆总管探查T型引流术后胆道大出血是一种严重并发症，我们体会到与术前准备、感染原因、手术原因有一定的关系。除急性梗阻性化脓性胆管炎需急诊手术外，应注意以下几点:一是对于胆道结石合并胆道感染的患者在术前应给予一定疗程的抗感染治疗，必要时做细菌培养，应用敏感抗生素，待胆道感染控制后再行手术治疗，可避免胆道严重感染并发术后胆道出血。二是手术中操作要轻柔，尤其在肝内胆管取石、冲洗胆道内的脓液和细小结石及胆道探查时，应避免用力过猛而引起胆道部位的损伤，从而减少术后胆道出血的发生。三是放置T型管位置和粗细要合适，防治压迫出血，放置后关腹前应观察T型管胆汁引流的性状，确定T型管引流出的胆汁不是血性胆汁方可关腹。四是术后抗感染治疗应持续2周以上。

[1]聂磊.肝内胆道感染致胆道出血的临床诊治临.床外科杂志，2003，11:20-21.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，1999:1294-1295.