手术内固定治疗胫骨平台骨折

林长生 李光荣

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，多合并半月板及韧带的损伤，若治疗不当，将产生创伤性关节炎、关节不稳以及功能障碍[1]。我科自2003年1月至2009年12月，共手术治疗胫骨平台骨折150例，取得满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例150例，其中男98例，女52例，年龄19～70岁。左侧85例，右侧65例。致伤原因:交通伤102例，高处坠落伤41例，其他伤7例。开放性骨折18例，闭合性骨折132例。伴有前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤6例，同时有前后交叉韧带损伤4例，伴内侧半月板损伤12例，外侧半月板损伤24例，同时有双侧半月板损伤6例，伴血管、神经损伤6例，伴有骨筋膜室综合征2例。采用Schatzker分型[2]，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型32例，Ⅲ型16例，Ⅳ型32例，Ⅴ型37例，Ⅵ型10例。合并有糖尿病者12例、高血压病15例、肺心病8例。手木治疗时间为患者伤后3 h～10 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 适应证 均为有移位的胫骨平台骨折患者。

1.2.2 手术时机 开放性骨折及伴有血管、神经损伤或伴有骨筋膜室综合征形成的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件择期进行手术。

1.2.3 手术入路 根据骨折的类型选择外侧切口、内侧切口或内外侧联合切口。

1.2.4 手术方法 充分显露胫骨平台骨折部位，以骨折远端为标准。对于合并有劈裂型的骨折，通过撬拨复位，缺损处取髂骨植骨。对于单纯塌陷型骨折采用在平台外下方开骨窗，从下方用一骨科击入器将压缩的关节面复位，隧道空腔植骨。根椐骨折的类型、部位、移位程度、骨折块的大小，分别采用松质骨螺钉固定8例，“T”型钢板固定20例，“L”型钢板固定25例，高尔夫钢板固定87例，双钢板固定10例。复位固定后，结合术前CT或MRI检查，常规探查关节面，半月板及韧带损伤的情况，尽可能保留或修复半月板，同时一期修复或重建已损伤的韧带。手术结束前常规透视、置管冲洗或引流。术后1～2周开始用CPM机进行功能锻炼，逐渐进行主动锻炼。

2 结果

经过术后8个月～6年随访，平均18个月。伤口Ⅰ期愈合143例，Ⅱ期愈合7例。骨折骨性愈合时间为4～13个月，平均8个月。出现创伤性关节炎8例，严重的骨质疏松症者4例，出现不同程度关节面塌陷3例，其中有2例有轻度的膝关节内翻。参照Lysholm评分标准评分，优114例，良27例，可4例，差5例，优良率94%。主要并发症为膝关节不稳，创伤性关节炎，关节僵直。

3 讨论

3.1 手术适应证及时机 参照Duwelius等[3]关于胫骨平台骨折的手术指征:开放性胫骨平台骨折，伴骨筋膜室综合征，经关节骨折水平移位超过6 mm，同时考虑胫骨平台的倾斜程度(＞50°)、压缩情况(＞5 mm)或伴有半月板或关节韧带损伤需要进行探查或修复手术的，均采用切开复位内固定。对于开放性骨折，合并有血管神经损伤或伴有骨筋膜室综合征的骨折，均采用急诊手术。对于软组织损伤不严重或多发性损伤的患者，经术前准备，在全身情况允许的条件下，尽早手术。对于软组织损伤严重、全身情况不理想或伴有合并症的患者，采用石膏托临时固定、跟骨牵引及消肿对症治疗，待患肢肿胀消退，皮肤干结，皮纹和骨性标志出现后再行手术治疗[4]。在此期间治疗合并症，并得到有效控制后方能择期手术。

3.2 手术方法 胫骨平台骨折多因暴力损伤所致，多伴有不同程度的关节面塌陷。通过复位，恢复关节面的解剖结构及有效的固定是取得良好疗效的关键。通过手术尽可能恢复关节的外形、轴线、对位、关节的稳定性，从而达到功能复位或解剖复位。根据骨折的类型，选择固定材料及方法，如单纯劈裂型骨折(Ⅰ型)，内髁型骨折(部分Ⅲ型)，双髁型骨折(部分Ⅴ型)等多带有楔形骨块，先用松质骨螺钉固定，再用高尔夫钢板、L型或T型钢板加强支撑固定，增加稳定性。劈裂塌陷型骨折(Ⅱ型)和双髁骨折(部分Ⅴ型)，复位后用T形钢板、高尔夫钢板固定。内髁型骨折(Ⅳ型)用T型、L型钢板或高尔夫钢板固定。对于部分Ⅱ型、部分Ⅲ型平台骨折，采用关节面下方的干骺瑞凿斜形隧道，用击入器向上敲击顶起关节面，再用L型或T型或高尔夫钢板固定，常规取髂骨植骨。

术前必须充分了解病情，全面分析患肢伤后及牵引后的X线片、CT或MRI检查，充分明确骨折的类型、程度、移位情况，选择合适的内固定材料和复位器械。复位时注意尽可能恢复平台的高度，尤其以内侧平台骨折更为重要。术中注意避免螺钉钉入关节腔、钢板适当塑型。术中充分探查关节面、半月板及韧带，根据损伤情况，尽量保留或修半月板，一期修复重建损伤的韧带。手术操作宜轻柔，坚持微创的原则，减少术后并发症。术后早期1～2周开始功能锻炼。

3.3 治疗中应重视的问题 ①认真询问病史、查体和阅读X线片、CT片及MRI，以确定骨折类型及有无合并韧带、半月板损伤，对于治疗极为重要;②手术原则:解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼;③手术显露时尽量避免分离皮下组织，以免影响皮瓣的血液供应;④充分认识植骨的重要性，骨缺损满意填充后利于骨折愈合，也利于早期关节功能锻炼，术中植骨时应填实植骨块，以免植骨块于关节活动中松动、移位及关节面塌陷;⑤内固定术后应尽早开始做CPM及患肢主动功能锻炼，做到不用石膏或缩短石膏的外固定期，以利功能恢复。螺钉及接骨板目前仍是固定胫骨平台骨折主要方法，虽然“T”、“L”型钢板非常适合胫骨表面轮廓外形，但钢板的朔型非常重要[5]，在手术中要充分重视，否则易引起骨折再移位可能。高尔夫钢板是非常适合的内固定材料，本组应用87例，效果良好。

3.4 关节粘连妨碍膝关节屈曲是疗效不良的常见原因，可由关节内和关节外两方面因素造成关节内因素为平台关节面损伤和血肿，产生粘连。关节外因素为周围软组织损伤出血和水肿浸润，发生纤维化。膝关节长期固定，不利于血肿浸润消失和关节活动功能的恢复。膝关节粘连、关节功能受限是胫骨平台骨折未能得到正确治疗的主要后遗症之一。术后正确有序的功能锻炼和尽量缩短外固定时间对膝关节功能有重要意义，早期CPM锻炼可加快血肿吸收、促进肿胀消退，防止膝关节伸膝装置粘连及创伤性关节炎的形成，是一项有效的治疗方法[6]。

胫骨平台骨折是一种复杂性的损伤，如处理不当，将导致患者严重残废。但如果能严格掌握手术适应证及手术时机，做到良好复位，采用合适的手术内固定及植骨，同时修复损伤的韧带及半月板，配合早期的功能锻炼，也能达到满意的效果。

[1]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring system.Am J Sports Med，1982，10:150.

[2]Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracturethe Toronto experience 1968-1975.Clin Or thop Relat Res，1979，138:94.

[3]Duwelius PI，Rangitsch MR.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.Clin or thop，1997，339:45.

[4]顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):186.

[5]赵铭，郑启新.外侧支撑钢板加压螺钉系统治疗胫骨平台骨折.中国矫形外科杂志，2006，14(4):249-251.

[6]胡广编.创伤骨科诊治失误对策人民卫生出版社，2001:378.