高龄冠心病患者冠状动脉搭桥术后观察与护理

2010-08-15邹晓霞宋玉静

中国实用医药 2010年27期

邹晓霞宋玉静

冠状动脉性心脏病严重威胁患者的生命安全，冠状动脉搭桥术是解决疾患的有效方法之一，但手术风险大术后并发症多，尤其高龄患者。应给予严密的监护，预防和及时处理并发症［1］，帮助患者尽快恢复。现将术后早期的护理体会综述如下。

1 临床资料

24例患者中男性19例，女性5例，年龄47～73岁，平均57.3岁，均为择期手术。其中体外循环5例，非体外循环19例;单纯搭桥21例，搭桥合并瓣膜置换3例。呼吸机辅助时间最长为82 h，平均为8.7 h;12例患者出现血糖升高占50%;14例血压不同程度升高占57%;2例二次手术占8.3%，室性心律失常2例占8.3%。

2 护理措施讨论

2.1 呼吸功能的维护

2.1.1 妥善固定好气管插管，防止打折、移位或脱出，气管插管套囊不要过度充气，避免长时间压迫气管黏膜，引起喉头水肿充血或痉挛坏死，动态查动脉血气分析。

2.1.2 保持呼吸道通畅，听诊双肺呼吸音，气管内吸痰时要注意观察患者心率及心律、血压、末梢血氧饱和度、颜面口唇的颜色变化。吸痰前后用简易呼吸器加压给氧，吸痰时间要＜15 s，防止出现由于急性缺氧引起的病情变化。术后疼痛、体质虚弱等原因常使患者咳嗽无力，痰液蓄积堵塞细支气管造成肺不张，病情稳定后加强胸部理疗，定时翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽及早活动，雾化吸入2次/d。若患者咳嗽反应弱，用两手指稍用力按压胸骨上窝的气管，并同时作横向滑动，重复数次，刺激气管促使深部的痰液咳出。对刺激无效的患者必要时予气管内吸痰。

2.1.3 充分供氧，保持氧供与氧需的平衡，避免低氧血症的发生。增加氧供的方法:带呼吸机时可提高氧浓度、提高通气量、提高需氧容量;拔除气管插管后可通过鼻塞面罩同时给氧、呼吸机间断无创加压给氧。正压通气可减少呼吸肌做功，降低氧耗，可提高血氧含量，改善呼吸困难［2］。

2.2 血流动力学监测高龄患者病变血管广泛，心功能差，因此术后必须注意对心律、心率、血压变化的监测［3］。

2.2.1 维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率和心律异常。老年患者窦房结功能低下和术后前降支痉挛可导致急性心肌缺血.心电监测选择一个R波向上的导联。每日定时做标准的十二导联心电图1次，观察有无ST-T弓背上抬，T波改变和心肌缺血情况，有助于及早发现围手术期心梗、动脉痉挛及血运重建不全等情况。怀疑心电图有问题时应急查心肌酶谱，保持心率最佳化60～80次/min，左心功能不全时心率100次/min左右。室性心律失常2例:可能与术前室性期前收缩，术后早期低钾、低氧血症、酸碱代谢紊乱、围手术期心梗等有关［4］。

2.2.2 持续动脉血压监测，定时记录，本组24例患者中14例血压不同程度升高。患者术前如伴有高血压史，术后血压应控制在不低于术前血压的20～30 mm Hg，术后早期血压升高可以增加心肌耗氧量，增加术后脑卒中的发病率［5］。术后早期应充分镇静，合理应用血管扩张剂，硝酸甘油应从小剂量开始，使血压情况调节，因为小剂量硝酸甘油可起到防止冠状动脉痉挛，扩张外周血管的双重作用，故可降压，缓解心绞痛，为术后常规用药，但要防止造成低血压，肾灌注不足，影响肾功能，保持良好的心脑肾灌注，同时减少出血［4］。

2.2.3 应用肺动脉漂浮导管持续监测肺动脉压(PAP)，定时测量肺毛细血管楔压(PCWP)、右房压(CVP)并详细记录以指导补液。心脏术后，尤其在术后早期血容量、心功能直接影响术后病情，而低血容量可导致心输出量降低而影响心功能［6］。保持导管通畅、防止血栓和气栓形成，0.5%碘伏消毒置管部位，1 次/d，以防感染［7］。

2.2.4 用药监测根据血压、心率选择性应用配制浓度准确的升压药，禁忌同一静脉输液通道同时输注具有升压和降压作用的血管活性药物［8］。

2.3 伤口及患肢、末梢循环护理

2.3.1 早期观察伤口有无出血、渗血迹象，观察胸腔引流液的量及性质，是否在单位时间内突然增多，本组2例二次开胸患者均连续3 h胸腔引流液＞4ml/kg。若引流量逐渐减少，未发生心包填塞，于术后48～72 h拔除胸部引流管。

2.3.2 观察患肢循环、温度及颜色，足背动脉搏动情况。弹力绷带包扎患肢抬高15°～30°与对侧比较，间断主动或被动活动患肢，防治血栓形成，术后6 h松解弹力绷带，24 h可拆除弹力绷带。术后第5天可给患者穿抗血栓型压力循环袜，因其渐进性的压力，由脚踝部渐次向上递减，收缩小腿肌肉，对静脉管腔加压，改善静脉血液回流，可有效的预防下肢肿胀、血栓形成及下肢静脉曲张的发生［9］。禁止患肢穿刺或输液。

2.3.3 老年人基础代谢率低，对外界温度调节功能差，在麻醉恢复期患者体温下降1℃时即可诱发寒战，不但增加患者痛苦，而且机体耗氧量增加，二氧化碳产生增多，加重心脏负担［10］。因此术后早期要积极复温，末梢注意保暖，可给予手套脚套及暖水袋保暖，注意外周血管的扩张情况。体温升至38.5°以上时给予降温，可用冰袋降温温水擦浴或药物降温。

2.4 血糖的监测本组病例有12例术后血糖有不同程度升高，占50%。高龄冠心病患者的内分泌调节功能差，加之麻醉和手术创伤，术后易发生糖代谢紊乱［11］。高血糖时又可能抑制白细胞功能，并影响伤口愈合［12］。应每日监测血糖。使用胰岛素50IU+生理盐水50ml持续泵入，用量＜5ml/h可2 h查血糖一次;用量＞5ml/h可1 h查血糖一次。

2.5 肾功能维护

2.5.1 每日查肌酐，尿素氮。术后记录每小时尿量，观察尿色直至脱机拔管，尿量过多时注意血钾浓度。

2.5.2 维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注。老年人群中约有8%存在慢性肾功能减退［13］，加上低灌注，低温影响，术后患者肾功能维护尤为重要。

2.6 脑部并发症的防治脑卒中与患者颈内动脉斑块形成甚至狭窄、慢性房颤、近期心肌梗死和左房附壁血栓有关［14］。临床表现:苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神症状及昏迷。预防措施:保持较高的水平动脉灌注压、充分供氧、发生脑部并发症应尽早脱水治疗、应用改善脑代谢药物［4］。本组病例无脑部并发症的发生。

2.7 心理护理由于患者年龄偏大，术前心绞痛反复发作，担心手术效果不佳，多有焦虑、恐惧、孤独心理，对病情稳定极为不利［15］。针对这些采取一系列措施:建立良好的护患关系，采用体态语言与触摸等方式加强沟通，如做手势、摆姿势、眼睛和身体的运动、面部表情、握手等以便正确理解和帮助表达老年患者的需求［16］。术后患者麻醉清醒，告诉患者手术成功，使患者安心，并尽量满足患者生活需要，多与患者进行交流，主动了解患者的思想情绪，减轻患者的紧张恐惧心理。

2.8 出院指导与健康教育为患者制定健康教育处方，使患者和家属了解心肌梗死的发病机制及出院后注意事项，要求患者出院后保持联系，继续按冠心病治疗，定期到医院就诊［17］。预防便秘，掌握和控制安全洗澡的时间，随身带有急救药，出现心悸，胸闷等症状时，及时到医院就诊［18］。

［1］胡盛寿.阜外心血管手册.北京:人民卫生出版社，2006:289-297.

［2］黄纪昌，钟南山.BIPAP呼吸机面罩式正压通气治疗急性左心衰的临床价值.世界医疗器械，1999，5(2):75.

［3］何静.高龄冠状动脉搭桥术患者的护理.医学文选，2005，24(6):967.

［4］阜外心血管病护理部.心血管病护理手册.北京:中国协和医科大学出版社，2006:159-164.

［5］刘红娟.冠状动脉搭桥术的护理现状.护理研究，2004，18(11B):1975-1976.

［6］顾恺时.胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社，2003:273-274.

［7］刘彤，孟蕾，匡丹华.冠状动脉搭桥术后Swan-Ganz导管的应用及护理.护理学杂志，2000，15(11):653-654.

［8］王丽丽，曹允芳.非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术12例术后护理，井冈山医专学报，2001，8(3):83-84.

［9］宋强，盖东和，燕书能，等.冠状动脉搭桥术100例临床分析.中国医药，2006，1(9):554-556.

［10］王宏梗.围手术期寒颤的预防.国外医学麻醉与复苏分册，2000，(6):331-332.

［11］梁雪妍，黄雪娟.高龄患者冠状动脉搭桥围术期护理.国际医药卫生导报，2008，14(12):113-115.