宫外孕保守治疗失败的临床资料分析

单丽艳 步宏宇 高达英

随着阴道彩超及腹腔镜的临床应用,结合监测血 HCG和孕酮及诊刮术,绝大多数异位妊娠已能在早期做出诊断,从而使得大多数宫外孕患者有得到保守治疗的机会,因其不用手术,成功率高,在临床上得以广泛开展,国外报道成功率为82%～95%,国内报道为 86.3%[1]。现将我院自 2006年 1月至 2010年 1月共收治宫外孕保守治疗患者 189例临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 2006年 1月至 2010年 1月我院收治宫外孕并行保守治疗患者共 189例,均嘱患者绝对卧床休息,密切观察患者血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况,每 3 d动态监测血 β-hCG值及做 B超检查,口服米非司酮片每次 50 mg,2次 /d,并口服中药以辩证治疗,其中保守治疗失败改手术治疗者 11例,失败率 5.82%。其余 178例保守治疗成功。

1.2 178例保守治疗成功患者年龄 17～40岁,平均年龄23.8岁,其中 151例有停经史 32～68 d,108例下腹痛,134例B超提示附件区包块,102例有后穹窿少量积液,血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)在 121～2 976 IU/L之间。其中 15例血 β-hCG值 ＞2 000IU/L。

1.3 11例保守失败患者年龄 20～38岁,平均年龄 24岁,有停经史 47～61 d及阴道出血,下腹痛 10例,B超提示附件区包块平均直径 3.5 cm×5.7 cm,后穹窿均有少量积液。保守治疗前血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)浓度为 1 359～4 684 IU/L,保守治疗 10 d后血β-hCG值下降不明显,其中 5例出现血 β-hCG值继续升高,8例血 β-hCG值 ＞3 000 IU/L者肌注甲氨蝶呤 75 mg/次。

2 结果

178例保守成功患者用药后血β-hCG值明显降低。宫外孕保守治疗失败的 11例患者治疗前无明显宫外孕破裂及休克症状,给予保守治疗后 7 d时因血 β-hCG值下降 ＜15%,且保守治疗过程中出现进行性加重的下腹痛,B超提示后穹窿积液增加,故改行手术;术中见腹腔内出血达 1 000 ml者 7例,腹腔内出血 500～1 000 ml者 3例,仅 1例腹腔内出血未达 500 ml。输卵管壶腹部妊娠 7例,峡部妊娠 2例,伞部妊娠1例,卵巢妊娠 1例。术后均恢复良好,5～7 d治愈出院。

3 讨论

近年来,随着婚前性行为人数的增多以及人们缺乏足够的避孕知识,从而使流产导致的输卵管炎症而引起的宫外孕的人数越来越多,许多未婚或无子女患者迫切要求保留生育功能,因此宫外孕的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展方向。

甲氨蝶呤与米非司酮干扰异位妊娠的作用机制甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物,它与二氢叶酸还原酶有高度的亲和力。两者结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸。通过抑制二氢叶酸还原酶影响四氢叶酸的生成,抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,使滋养细胞生长受阻,胎盘绒毛受损,从而使胚胎停止发育。米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂,它具有甾体结构,在分子水平与内源性孕酮竞争结合孕激素受体,产生较强的抗孕酮作用,使着床的绒毛组织及蜕膜变性,释放内源性前列腺素,促使黄体生成素(LH)下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚泡坏死而发生流产,崩解的组织碎片逐渐被巨噬细胞吞噬。

但并非所有的宫外孕患者都能采用保守治疗的方法,我们需掌握保守治疗的适应证：①生命体征稳定;②宫外孕包块＜5.0cm,B超未见胎心搏动;③宫外孕包块未发生破裂或流产;④无明显内出血,平卧位腹部 B超提示盆腔腹腔未见液性暗区;肝肾功能、血液常规均正常。满足以上所有条件时才可选用保守治疗。并在保守治疗的过程中密切观察患者的生命体征、一般状况并监测血β-hCG值及做 B超检查,对保守治疗无效的患者及早做出判断,减少对身体的损害。

目前,对于hCG值达到需手术的确切数据无统一标准,考虑个体对化疗药物敏感性不同,我们认为,当药物治疗过程中血β-hCG水平仍不断升高或维持居高不下时,异位妊娠囊呈破裂倾向,应及时选择手术治疗,以减少不必要的失血过多,降低死亡率。对于有生育要求的患者,当发生破裂时选择输卵管手术已错过保留附件的时机。因此,应在宫外孕破裂之前行保守性手术。

有文献认为血β-hCG值过高不适合保守治疗,国内将血β-hCG值＜2 000 U/L作为保守治疗的适应证[2]。血β-hCG值过高多由于异位孕卵着床部位滋养细胞发育良好,而保守治疗所使用的药物剂量偏小,不足以杀灭孕卵,故而导致保守治疗失败。

总之,宫外孕的保守治疗需要临床医生根据患者的不同病情给予不同治疗方案,我们并不建议对所有患者都采取保守治疗的方法,只是想提供最佳的治疗方案。另外,临床医生应对宫外孕有足够的认识与警惕,提高宫外孕的早期诊断率,从而降低宫外孕保守治疗失败率。

[1] 欧海燕.甲氨蝶呤和米非司酮辅以中药治疗异位妊娠.中外医疗,2008,15：108-109.

[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008：31-109.