胆囊癌和肝门部胆管癌的术前评估与疗效观察

段卫星 郭彩峰

胆囊癌和肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，在胆道肿瘤中所占的比例大，对已确诊的患者术前进行正确、合理的评估，并采取相应的手术方法，可以在一定程度上延长患者的生存质量。现将2002年1月至2009年12月收治的肝外胆道癌35例治疗情况，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男14例，女21例，年龄42～89岁(平均63岁)。胆囊癌16例(45.7%)，肝门部胆管癌19例(54.3%)。35例患者中合并胆囊结石14例(40%)。胆囊癌患者中5例属早期，11例属晚期。肝门部胆管癌Bismuch法分型Ⅰ型12例，Ⅱ型4例，Ⅲa、Ⅲb型3例。

1.2 方法 术前体检及辅助检查。除5例早期胆囊癌外，余患者均有不同程度黄疸。11例晚期胆囊癌和19例肝门部胆管癌总胆红素均升高(＞170 mmol/L)，直接胆红素升高(＞107 mmol/L)，且术前进行性升高;CEA检测仅3例升高;全部患者均行MRCP检查，5例早期胆囊癌显示胆囊局部实变，肝外胆道尚未受侵，11例晚期胆囊癌胆囊实变，累及肝方叶及肝外胆管。19例肝门部胆管癌均显示胆囊不显影，累及相应胆管段;转氨酶(ALT.AST)除5例早期胆囊癌外。余患者均升高4倍以上;γ-GT、AKP均明显升高。

1.2.1 术前评估 经充分术前准备，所有患者均从全身状况，主要脏器功能，凝血功能，胆肠重建条件，广泛淋巴结转移等方面针对性评估，其中肝门部胆管癌BismuchⅢaⅢb3例除上述方面外，尚考虑到保留健侧肝脏剩余量能否维持正常生理功能。

1.2.2 手术方法 5例早期胆囊癌行肝中部(Ⅳ Ⅴ段)局部楔形切除+区域淋巴结清扫。11例中2例放弃手术，9例行肝十二指肠韧带骨髂化清扫+肝门部胆管重建，胆肠Rouex-Y吻合。19例肝门部胆管癌Ⅰ、Ⅱ型均行骨髂化清扫病变胆管切除+肝门部胆管重建+胆肠Rouex-Y吻合，Ⅲa、Ⅲb3例尚行受累侧肝叶切除。

2 结果

2例晚期胆囊癌入腹后发现广泛腹膜内种植转移，放弃手术，2个月内死亡。2例早期胆囊癌系胆囊息肉恶变(术后病理证实)，术后随访无瘤生存已3年，余胆囊癌生存期0.5～2年;19例肝门部胆管癌其中1例已无瘤生存4年。1例术后3个月并发胆道感染，肝功衰竭死亡。余生存8个月～2年，死于局部复发，胆道梗阻，腹水恶病质。

3 讨论

胆囊癌和肝门部胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，条件适合的患者，手术切除是目前最常见的治疗手段，二者在手术治疗上有一定的共同之处，从手术疗效上看肝内侵袭型要比肝外侵袭型效果要好。胆囊癌恶性程度比较高，已得到广泛认同，常以直接侵润和淋巴结转移为主，合并侵犯肝门部胆管亦较常见。因此对NeviuⅠ-Ⅲ期有主张行改良Glenn术(切除胆囊+受累肝叶+区域淋巴结清扫)，对晚期(NeviuⅣ-Ⅴ期，侵犯肝门部胆管，梗阻性黄疸)，不应做为无价值而放弃手术，如果患者自身条件(或纠正后)允可，可行根治性清扫［1］。这就要求手术前进行准确评估:全身情况及主要器官功能良好，无肝脏播散，腹腔种植，远处转移，受累胆管切除后有足够胆肠吻合的空间。若其中一条或以上情况较差，应视无手术机会，否则不但达不到治疗效果，反而会降低患者抵抗力，加速肿瘤生长，患者死亡。这就再次彰显手术前评估的重要性。对肝门部胆管癌，因其解剖位置特殊，常侵犯肝门区肝实质，门静脉分叉，肝右动脉，故手术难度较大。骨骼化切除为基本术式。评估手术难易常根据Bismuch分型［2］。而Bismuch分型常结合MRCP检查，可以了解胆管树的全貌和病变范围。相比较而言，BismuchⅠ、Ⅱ型手术相对简单，Ⅲ 、Ⅳ型较复杂，再加上半肝、患侧尾状叶、有时联合肝动脉，门静脉分叉切除重建，手术风险较大，故术前评估较为重要。一般认为:要求患者全身重要器官良好，MRCP显示拟可保留侧胆管(左/右)情况良好，有充分的胆肠吻合空间，CT或血管成像显示门静脉主干或保留侧通畅，保留侧肝脏能满足生理需要［3］。若上述条件允许，术者技术水平熟练，一般可顺利使患者度过围手术期。值得注意的是关于淋巴结清扫，一般将肝十二直肠韧带内淋巴脂肪神经清扫已足够，行扩大清扫并不能延长患者生存，而并发症相对增多［4］。

胆囊癌与肝门部胆管癌有着复杂的解剖关系及毗邻关系，属于普外科手术中难度较大的手术类型。应注意手术方案设计的个体化和实用性。原则上能切除者即求根治，或姑息性切除+胆肠吻合，尽量减少术后并发症，提高患者远期生存质量。

［1］黄志强.肝外胆道外科学.上海科学技术出版设，1998，8.

［2］高德明，鲁建国.外科梗阻性黄疸的诊断进展.中国普通外科学杂志，2008，17(2):109-110.

［3］武正东，胡建维.联合尾状叶的规则性肝叶切除治疗肝门部胆管癌.中国普外科学杂志，2008，17(2):162-164.

［4］时开网，席鹏程，任绍忠，等.肝胆外科杂志，2009，17(4):271-273.