妊娠糖尿病筛查与监测在基层医院的应用

单秀丽 陈瑜 孙迎春

妊娠糖尿病(GDM)的筛查在基层医院开展较晚，每年都会遇到妊娠晚期因“死胎”入院，经检查发现系糖尿病酮症酸中毒导致胎死宫内，本院2008年1月至2009年12月进行GDM筛查，确诊为GDM和GIGT进行围生期监测及系统管理，改善了妊娠结局及预后。

1 资料与方法

1.1 对象 所有辖区内接受孕期保健的孕妇均为筛查对象。妊娠24～28周的孕妇及高危对象:包括糖尿病家族史、年龄＞30岁、肥胖、既往有不明原因的死胎、新生儿死亡史、畸胎史、巨大儿史、既往GDM史，本次妊娠期出现羊水过多、胎儿过大或外阴瘙痒疑阴道念珠菌感染者。

1.2 方法 在孕产期三级保健网中系统的进行GDM筛查、监测。孕妇空腹12 h后，首先查空腹血糖，后口服75 g葡萄糖(将葡萄糖溶于400 ml水中5 min内服完)，自开始服糖水计时1、2、3 h分别抽取静脉血查血糖值。OGTT参考值为空腹:5.6 mmol/L、1 h:10.3 mmol/L、2 h:8.6 mmol/L、3 h:6.7 mmol/L。GDM诊断标准:有2项或2项以上达到或超过上述标准，即可诊断为GDM，仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常(GIGT)［1］。通过葡萄糖筛查试验可及时发现 GDM及GIGT，给予正规及时治疗，减少母婴并发症及死亡率。

2 结果

产科门诊行糖尿病筛查孕妇3532例(排除孕前诊断为糖尿病，长期服用影响糖代谢药物，合并有慢性高血压、内分泌疾病、慢性肝病，多胎妊娠等孕妇)。其中确诊为GDM或GIGT的129例，发病率为，3.65%，高于国内其他城市的发生率，但低于美国的发生率［2］。

表1

本院无糖代谢异常产妇剖宫产率为31%，巨大儿发生率11%，GDM及GIGT共129例患者中，剖宫产89人，剖宫产率为69%，巨大儿83人，发生率64%，剖宫产指征:巨大儿，胎儿宫内窘迫。

3 治疗

首先对GDM孕妇实施健康教育，使孕妇了解糖尿病知识，指导孕妇饮食和体育运动，学会自我监测血糖。饮食方案的制定为根据劳动强度计算每日总热量［3］。饮食和运动不能使血糖达到理想水平，须注射胰岛素，选用速效和中效胰岛素，禁用口服药。胰岛素用量按标准体重计算，约为0.2～0.7 U/kg/d，为避免出现低血糖，初始胰岛素剂量应该控制在上述总量的1/3～1/2，不超过2/3，2次/d。由于早餐后抗胰岛素激素水平较高，因而血糖水平升高显著，可将胰岛素每日总量的2/3用于早餐前，剩余1/3用于晚餐前，每次进餐前约30 min皮下注射，然后根据血糖监测结果进行调整，通常血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰岛素3～4U，每次调整后应观察2～3 d再判断疗效。胰岛素的剂型一般使用中效胰岛素混合短效胰岛素2:1制剂，每日两次注射。如果GDM患者病情较重或者进入孕晚期，则需要使用每日正餐前注射短效胰岛素，加睡前注射中效胰岛素的强化降糖方案控制血糖。GDM孕妇理想的血糖控制标准为:空腹血糖控制在3.3～5.8 mmol/L，餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L)。

4 根据血糖水平适时终止妊娠

①血糖控制满意者可待其阴道分娩，需监测胎动计数，胎心音变化、脐动脉血流A/B比值，36周后应＜3.0;②血糖控制不满意者，胎儿偏大或羊水过多，37W后肌注地塞米松10 mg，促进肺成熟。尽可能38W后终止妊娠;③糖尿病母亲所生婴儿出生后要早喂水、早哺乳，必要时应测血糖.静脉点滴葡萄糖。本组129例患者中，因产前血糖均控制在10 mmol/L以下，出生后立即喂水或常规比例新生儿奶粉，无一例静脉点滴葡萄糖及发生低血糖反应;④GDM母亲或小儿均需进行长期随访并给相应指导，产后如不注意控制体重和适量运动，可能有30%据报道糖耐量降低人群中每年有1～5%发生糖尿病［4］。

5 讨论

通过开展妊娠期糖尿病的筛查，本院近2年未发现因糖尿病而死胎的患者;28周以前的GDM及GIGT患者，控制饮食及胰岛素应用，巨大儿的发生率及剖宫产率均低于32周以后发现的GDM及GIGT患者，因32周以后发现的GDM及GIGT患者到医院筛查时已发生巨大儿，控制饮食及胰岛素应用仅控制不发生糖尿病酮症酸中毒及死胎，但剖宫产率仍较高。GDM筛查与监测在基层医院的应用具有临床意义，应重视GDM筛查与监测，降低围产不良结局。GDM的筛查和监测工作确实是一件保证母婴安全和降低围产期病率的有效工作，基层医院妊娠期糖尿病的筛查对早开展，早发现GDM及GIGT降低巨大儿发生率及剖宫产率患者具有非常深远的意义，值得推广且任重道远。

［1］乐杰.妇产科学.人民衔生出版社，2007:150-154.

［2］包军荣.妊娠糖尿病筛查的必要性探讨.美国中华健康卫生杂志，2005，8(1):39-40.

［3］冯凭，矫叔华.糖尿病与妊娠.天津医药，1990，6(5):379-381.

［4］闰德志，孙云峰.葡萄糖筛查试验在妊娠糖尿病中临床应用.中原医刊，2003，30(2):52-53.