侧脑室-腹腔分流术治疗创伤性脑积水24例分析

韩志会

创伤性脑积水系指患者颅脑外伤后，颅内异物及脑室、蛛网膜下腔出血而阻塞了脑脊液的循环通路或蛛网膜下腔受损引起的脑积水。近年来发现创伤性脑积水是颅脑损伤后相当常见的并发症，且是病情加重、病残和致死的重要因素之一。文献报道颅脑损伤后脑积水的发病率为0.7% ～8%，伴有蛛网膜下腔出血可达10%～34%，凡昏迷持续一周以上继发脑积水高达90%。已引起普遍关注。本文对我院收治的28例创伤性脑积水患者诊治过程作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例;年龄18～71岁，平均48.2岁，其中车祸伤14例，跌伤7例，打击伤3例。原发性脑干伤2例，单纯脑挫裂伤7例，脑内血肿6例，硬膜下血肿6例，脑室内出血1例，开放性颅脑损伤2例。20例有头部手术史，包括血肿清除术、去骨瓣减压术和开放性颅脑损伤清创术。伤后3 d以内确诊4例，3 d～2周10例，2～4周8例，4～6周3例，6周～6月1例。临床表现:3例患者术后持续昏迷，或病情稳定后意识障碍加深，均有颅内压增高表现。7例患者伤后3～6周或迟至6月出现不同程度的智能减退、精神淡漠、步态不稳、尿失禁、共济失调、震颤麻痹样症状群。

1.2 辅助检查 CT见脑室扩大，尤以侧脑室前角明显，前角周围存在明显低密度区。腰穿测压显示7例为高压脑积水，5例为正常压力性脑积水。

1.3 治疗方法 本组病例均采取侧脑室腹腔分流术(v-P手术)，使用美国产PSMedical或凤凰脑室腹腔分流管。以侧脑室前角穿刺点为中心作一弧形小皮瓣，同时于上腹部剑突下正中作一纵行小切口，用通条在两者间打一皮下隧道，导人腹腔端分流管。然后行脑室穿刺，将脑室端分流管置于室间孔附近，两段分流管间以分流阀门相连接并固定于额部骨膜上。证实分流通畅后，将约30 cm腹腔端分流管置人肝脏膈面。

2 结果

术后7～8 d拆线，共发生颅内感染3例，因术后出现发热及高颅压症状，经腰穿脑脊液检查发现白细胞增高证实，予加强抗炎治疗，仍持续高热，腰穿脑脊液检查白细胞持续增高1周，拔除引流管。其中1例因病情恶化死亡，3例术后3周～6个月出现慢性硬膜下血肿.1例经保守治疗后血肿渐吸收，2例经钻孔引流后血肿消失;3例术后第3 d出现低颅压综合征，表现为心慌、出冷汗、呕吐、头晕等症状，经腰穿测CSF压力65 mmH2O，经卧床及给予补充生理盐水等治疗后逐渐好转。术术后随访半年，治愈13例，中残6例，重残4例，死亡1例。

3 讨论

创伤性脑积水大多发生于重型颅脑损伤，有急性、慢性两种，急性脑积水通常发生在颅脑损伤后2周以内，多因血块直接堵塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致;慢性脑积水则多在伤后2～6周内形成，主要是蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘，使脑脊液吸收障碍所致［1］。我们认为，对于脑挫伤伴发硬膜下出血、SAH者应高度警惕继发脑积水。凡持续昏迷或病情稳定后又出现意识恶化伴颅内压增高表现，或神经功能障碍加重而难以解释时均应怀疑脑积水的发生。一旦确诊即应行v-P术。慢性脑积水所导致的三联症(步态不稳、痴呆、尿失禁)机制在于:脑积水时侧脑室额角最易扩张，使大脑前动脉及其分枝在脐服体上方受牵拉，致该血管所支配的额区和旁中央小叶血供发生障碍，这些区域正是管辖智能、下肢运动、排尿的高级中枢。由于年龄过大或病史过长，即使分流成功也不易恢复，所以宜早期手术头颅CT是创伤性脑积水较准确的诊断手段，颅脑损伤患者经过及时台理地处理后，若意识恢复欠佳或有新的神经系受损体征出现时，应及时行头颅CT扫描，可获得早期诊断。现在大多采用脑室-腹腔分流术，它具有操作简便、疗效肯定、并发症少等优点，另外腹腔间隙大，对液体吸收力强，已广泛用于治疗各种脑积水［2］。选择合适的手术时机及适当的分流装置是手术成功的前提。术前腰穿检查脑脊液清亮，蛋白含量、细胞数应正常或接近正常。根据术前腰穿测压情况选择不同压力分流管，如压力偏高选用低压分流管，则会造成分流过度，引起颅内出血;如压力较低选用中压分流管，则达不到分流目的。

感染是手术后严重的并发症，致死率和致残率较高，常认为与手术有关，影响疗效，也是造成梗阻的原因之一。因此，预防手术后感染是手术成功的关键。严格的无菌操作。缩短引流管在空气中的暴露时间以及术中、术后应用有效的抗菌药物是减少感染发生的有效方法，也可将引流管再次消毒可减少感染的发生。术后若发现有感染症状，对抗生素无法控制的感染应尽早拔除分流装置。术中使用抗生素，术后抗生素至少使用1周。

［1］李龄.张光璞脑积水现代神经外科处理.华南理工业大学出版社，1992:4.

［2］江基尧，朱诚.现代颅艏损伤学.第二军医大学出版社，1465.