微创手术治疗高血压脑出血(附80例报告)

邵秋波

高血压脑出血(HICH)是高血压病中最严重的并发症之一，具有高死亡和高致残率，其年发病率为60～80/10万，占所有卒中的20% ～30%，病死率高达30% ～40%，其中半数患者死于发病的早期阶段。大量高血压脑出血的病死率和致残率则更高。我院神经外科于2006年12月至2010年1月间采用微创小骨窗开颅血肿清除术治疗大量高血压脑出血80例，取得良好效果。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组80例，男51例，女29例，年龄最小者45岁，最大81岁，平均63.9岁。有高血压及动脉硬化病史者70例，脑血管畸形7例，不明原因3例。临床表现:入院时意识状态清醒10例，嗜睡或朦胧16例，浅昏迷30例，昏迷20例。深昏迷4例。GCS计分＜5分10例，6～9分26例，9～12分34例，10分以上10例。

1.2 影像学检查 本组患者入院后全部行CT检查，其中血肿位于幕上68例，分别为内囊及壳核出血41例，颞叶出血9例，额叶出血6例，枕叶5例，顶叶5例，脑干出血2例。幕下出血12例，其中位于一侧小脑者8例，蚓部出血者3例。血肿量(以CT影像计算)＜30 ml 10例，30～50 ml 35例，50～70 ml 27例，70 ml以上者8例。

1.3 治疗方法 一经确诊后，对具有手术适应证的患者立即采取手术治疗。根据CT影像选择最靠近血肿处切开头皮，颅骨钻孔，周边扩大成2cm×2cm窗口，骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜，选择无血管处双极电凝软脑膜，取脑穿针试抽吸确定出血灶。用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔，分离隧道直径＜1.0cm。吸引器吸除凝血块，直视下双极电凝出血点。对已破入脑室的血肿。可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径3mm硅胶管，深入脑室1.5～2.0cm，外端另戳口引出，缝线固定妥当。血肿清理干净结束手术时硬脑膜缝合二针，以防止头皮下渗血进入硬脑膜下。置入脑室引流管外接无菌引流袋，待血性脑脊液无明显外流后，复查CT如脑室无积血则拔除之，如尚积存残留血液，则在无菌操作下，注入尿激酶1万U+生理盐水5 ml，夹管2 h后开放。之后视情况每日重复应用1～2次，直至血肿完全吸收或引流出。脑室引流管应妥善护理，定时更换敷料，严格无菌操作，拔除时间一般不超过1周。为了减少血液在脑室积存，我们针对部分血肿破入脑室的患者采用多次腰穿置换脑脊液，每次腰穿时均需要夹闭脑室引流管，以防逆行感染。

1.4 疗效评价 患者术后存活出院视为有效，注院期间死亡视为无效。生存患者随访6个月，按日常生活能力缺陷评分(ADL)评定预后。ADI I为完全恢复日常生活;ADIⅡ为部分恢复日常生活或可以独立进行家庭生活;ADIⅢ为家庭生活需人帮助并柱杖可行走;ADIⅣ为卧床不起，但保持意识;ADLV为植物生存状态。将ADL I～Ⅲ级视为预后良好，ADLⅣ 、V 级及死亡视为预后差［1］。

2 结果

本组患者死亡5例，其中术后死亡2例，死亡原因为脑疝，再出血。手术有效率为91.2%。另2例患者出院后继发肺部感染，高龄多脏器功能衰竭死亡。总的存活率为88.8%。术后生存患者中ADI I型10例，ADLⅡ型19例，ADIⅢ型27例，ADLIv型24例。本组患者预后良好率为70%。

3 讨论

高血压脑出血的治疗目的是尽早清除血肿，降低颅内压防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，阻断危及生命的恶性循环，最大限度地恢复正常脑功能。有研究表明，高血压脑出血发病后20～30 min即形成血肿，6～7 h逐渐停止，7 h后血肿周围出现水肿，且随时间延长水肿不断向周围脑实质扩大，临床症状不断加重和恶化，为进一步减少患者的死亡率和改善术后生存质量，强调早期手术是提高患者生存质量的关键。

手术要点近年来大骨瓣开颅减压清除血肿已很少有人采用，如果具备显微外科器械和深部照明设备，应当首选超早期微创手术清除血肿，尤以小骨窗直视下手术为优。手术根据CT影像三维立体定位，在离血肿最近处，作头皮直切口5cm，骨窗直径3cm，选非功能乏血管区行脑针穿刺抽吸血肿腔内液性部分，使得脑压明显下降，脑皮层造瘘，直径1～1.5cm，达血肿腔，以双极电凝镊和细管吸引器，边牵开边吸除血肿，术野非出血细小穿通血管绝不轻易烧灼，尽可能少用或不用脑压板牵拉，这些操作对避免术后脑水肿或脑缺血梗死颇有益处。要直视下全部清除血肿，彻底止血，血肿腔内置入引流管，务必调整好深度，缝合固定。为高血压脑出血的患者在有条件的情况下应于6 h内手术直视下微创清除血肿为好，同时要注重加强术后护理，保持血压稳定和呼吸道通畅，预防和积极治疗各种并发症［2］，从而降低高血压脑出血患者的病死率和致残率，提高生存质量。

［1］段国升，吴盂超.手术学全集(神经外科卷).人民军医出版社，1997，303.

［2］张建军，董伟峰，顾水均，等.高血压脑出血外科治疗近期预后因素临床分析.中国危重病急救医学，2005，17(5):311-312.