经皮穿刺气管切开术在颈髓损伤手术后的临床应用

阮正上 尤新民 江来

颈髓损伤患者由于多有呼吸肌麻痹，导致自主呼吸功能减退，手术后常无法顺利脱机拔管，需较长时间依赖呼吸机支持。但由于此类患者手术多采取前路减压，且由于本身疾病及手术关系常无法较好暴露手术视野。常规气管切开有一定风险，上海市交通大学附属新华医院于2008年4月至2009年10月应用经皮气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)处理颈髓损伤后行前路减压植骨钢板内固定术手术患者21例取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2009年10月在本院SICU颈髓损伤行前路减压植骨钢板内固定术，患者均手术后气管插管一周以上，自主呼吸未完全恢复，无法顺利脱机拔管，有指征行气管切开症的患者21例，年龄22～67岁，平均42岁。经皮气管切开术均为床边实施。

1.2 手术方法 手术采用PORTEX公司经皮气管切开套装行经皮气管切开术，由于患者本身疾病关系，无法完全保证过伸位，取正中仰卧位，常规消毒、铺巾。以2%利多卡因局部麻醉，沿正中线在第2与第3气管软骨间横行切开皮肤1.5～2 cm。若有气管插管，则同时在气管插管内充分吸痰后放开气囊。将气管插管退出少许位于声门下，在第2～3气管软骨间隙经切口用套管穿刺针进行穿刺，穿刺时，套管穿刺针应垂直于气管或稍倾斜15°向胸腔方向穿刺，避免误伤甲状腺导致出血。回抽有顺畅气泡流出，确认在穿刺针在气管内后，拔除针芯后，可再次回抽气泡以确认套管在气管内，置入导丝。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁。用气管扩张钳顺导丝引导向下至气管前壁外扩张一次，顺导丝置入套管，拔出导丝和管芯，妥善固定气管套管，同时拔出气管插管。同时观察手术中出血及渗血情况及生命体征变化。手术过程中，常规预备纤维支气管镜，视患者术前情况及手术过程决定是否应用。

2 结果

21例均顺利完成，手术时间在5～12 min，其中2例手术后出现少量渗血，经药物及压迫治疗后好转。所有患者均未出现皮下气肿及大出血、甲状腺损伤、气胸、气管食管瘘等严重并发症。

3 讨论

颈髓损伤患者本身有其特殊性，由于高位颈髓损伤可引起呼吸功能麻痹，即使低位颈髓损伤亦可因肋间肌麻痹而引起呼吸困难、排痰困难，影响通气功能。同时副交感神经功能活跃，致气管内分泌物增多，支气管平滑肌收缩，使通气功能减弱。即使在手术后，也可能导致患者带管时间较长，所以气管切开在颈髓损伤患者的气道管理中显得非常重。但颈髓手术多采取前路减压，本身手术创面在颈部前方，传统开放性气管切开术(open tracheostomy，OT)手术创伤大，速度慢，且切开创面较大甚至可能导致内固定手术伤口感染。且切开时基本要求患者过伸位，而此类患者本身即使在手术后也可能因颈部活动过大而导致固定滑脱，影响内固定效果，故基本无法保证过伸位，临床上传统气管切开应用在此类患者中手术难度相对增大。

而自1955年Shelden等［1］报告了经皮气管切开术以来，至今已有五十多年的历史。其临床应用和研究不断深入，适应证在不断拓展，已经有相当多的文献显示PDT手术切口长度短、手术时间少、术中出血量较小，而相比较传统气管切开并发症发生率并无显著差异［2］。本科在实际工作中采取经皮气管切开(PDT)对此类颈髓损伤进行气道管理也获得较好的效果。即使在此类无法保证过伸位的患者，预计经皮气管切开可能较为困难，必要时也可以借助纤维支气管镜辅助准确定位下进行气管切开，且应用支气管镜过程中可以及时接应导丝及防止导管退出声门或穿刺针刺入导管;及时吸除血性分泌物;必要时止血［3］。

在手术过程中，应注意:①反复多次确认穿刺针是否在气道内，此为手术成功的关键;②穿刺针应垂直于气管或稍倾斜向胸腔方向穿刺，在经皮气切手术过程中由于无法直视止血故应尽可能避免伤及甲状腺;③此类患者因有颈部外科手术史或过多的疤痕组织等，可能会出现是气管暴露不清或无法暴露，或者在扩开气管前组织及气管前壁时出现扩张困难等情况，即使有文献显示经过短暂培训的内科医生也可以独立完成手术，但实际操作过程中，仍应优先考虑熟悉颈部解剖或有常规气管切开经验的医生操作，以期减少并发症的发生。如在切开过程出现严重并发症，则应立即转为常规切开。

［1］Sheldon CH，Pudenz RH，Tichy FY.Percutaneous tracheostomy.JAMA，1957，65:2068-2070.

［2］Grundling M，Quintel M.Percutaneous dilational tracheostomy.Indications techniques complications.Anaesthesist，2005，54(9):929-941.

［3］Polderman KH，Spijkstra JJ，Bree RD，et al.Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU:optimal organization，low complications rates，and decription of a new complication.Chest，2003，123(5):1595.