脊柱胸腰椎骨折AF内固定手术后断钉临床分析

严伟

胸腰椎骨折是临床常见病，占全身骨折的4.8% ～6.6%，伴脊髓损伤16% ～40%。经椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折效果可靠，但术后椎弓根钉断裂是较常见的并发症。现将78患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例行AF内固定脊柱胸腰段骨折的病例，其中男48例，女30例;平均45岁。T12骨折40例，L1骨折35例，T12及L1同时骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手术指征 根据胸腰段椎体骨折的情况，椎体压缩＞50%;椎管占位＞40%(或不足40%但有神经根或马尾神经功能障碍者);或coob角＞40°;椎体爆裂骨折者。

1.2.2 手术方法 患者俯卧位，胸腰部悬空。以伤椎为中心，行后正中后路手术切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突。胸椎按Roy-camille法，腰椎按Weinstein法确定椎弓根进钉点，将椎弓根探子凭手感逐渐旋入椎体3.5 cm，同时注意保持SSA角和ISA角。克氏针探查钉孔4壁，证实未穿透椎弓根四壁，于骨折椎体临近的上下椎体逐个钻入四枚椎弓根钉达椎体前后径的75% ～80%，安装左右螺纹套筒组合，逐渐撑开，纠正后凸畸形。对术前CT检查椎管内骨片压迫脊髓及神经根者，切除椎板减压，将椎管内的骨折块下压复位，不能复位者予以摘除，磨钻将关节突、横突表面打磨粗糙后用骨粒植骨，植骨来源于切除的椎板或自体髂骨。平均手术时间2 h，术后常规放负压引流管48 h，卧床时间平均4周。

2 结果

本组胸腰椎骨折椎弓根钉内固定术后断钉28例，男18例，女10例。断钉时间:手术后6～28个月，平均8个月。断钉点距椎弓根入口处约0.5～1 cm左右，为螺钉基底部螺纹与非螺纹交界处。

3 讨论

脊柱胸腰段骨折治疗的目的是在解剖复位的基础上使神经管道获得有效的减压并维持，恢复和维持脊柱正常序列，重建脊柱稳定性，防止后凸畸形和迟发瘫。椎弓根螺钉具有轴向撑开的多重矫正力，使脊柱恢复到三维空间内原有的解剖形态及生理弯曲，充分伸展前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构，牵动位于椎管内的骨折块复位，达到解剖复位和有效减压的目的。短节段AF椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折具有操作简单，复位效果良好及固定确切等优点。但术后椎弓根螺钉系统松动、断裂的现象也日益增加，已成为AF系统内固定术后的主要并发症之一。当内置物松动、断裂后，已恢复高度的受伤椎体将再次发生塌陷、生理前凸丢失，严重者可转变成后凸畸形。

手术操作技术不当是断钉的主要原因:钉进入深度不够。正确进钉深度为过椎体75%，当进钉深度不够仅为椎体一半或更少时螺钉应力增大，易产生骨与钉界面处螺钉断裂;手术中过度撑开或进钉角度不当，螺钉上下及左右不对称或螺钉未完全从椎弓根植入，产生压力分配不均衡，手术后患者运动腰部易致螺钉疲劳折断;反复攻丝或钻头过粗，椎弓根钉的抓着力下降，导致钉道支撑力下降，手术后患者下地负重后很快产生松动，应力大的一侧断钉。

内固定物断裂一旦发现，首先对进行体格和影像学检查，若无神经症状、无椎体的明显塌陷、无植骨块滑脱、无畸形复发可卧床休息、佩戴支架、限制活动等;否则应分析内固定失败的原因，并及时进行翻修手术。若后路椎弓根系统失败，可考虑更换粗长螺钉、骨水泥强化椎弓根后植入螺钉或将椎弓根螺钉穿透椎体前缘骨皮质，必要时可结合前路减压、椎间融合及前路钛板内固定;若侧凸、滑脱内固定断裂后畸形复发，甚至出现神经症状，应及时翻修。在单一后路取断裂椎弓根钉时可使用特殊器械取出内固定物，取出过程中应严密观察螺钉有无向椎体前方移位，若无移位可在C臂透视下继续取出内植物;若发现螺钉向椎体前方移位则应立即停止，可让其滞留于椎体内。内固定物的取出时间不应过迟，一般于术后9～14个月取出为宜。术后应卧床2～4周，佩带支具2个月，避免椎弓根螺钉过度承重。

总之，内固定系统本身的设计缺陷、手术操作不当、未作植骨或植骨方法欠妥、过早过度负重活动都是导致椎弓根螺钉断裂的主要原因。严格规范手术操作，有效植骨融合，合理配戴支具，及时取出内固定物，是防止椎弓根螺钉断裂的有效方法。

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［2］曾昭池.胸腰椎骨折术后椎弓根螺钉弯曲松动及断裂的原因分析及其对策.医学临床研究，2008，3(25):484.

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