手部病原微生物群落以及医院内感染

孙桂娟 张宏 刘敬伟 苏海燕 杨江淼

医院内感染(NIs)仍然是最令人关注的课题之一。在我国，约占感染性疾病的3.5～9%［1］。最常见的医院内感染为尿道感染、下呼吸道感染、术部感染和败血症。导致治疗周期延长、死亡风险加大以及治疗费用增加。感染的微生物可分为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、芽孢形成菌、真菌、病毒等等。

1 革兰氏阳性菌

金黄色葡萄球菌是导致NIs最常见的细菌，约占全部病原的11.1～17.2%。抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在世界范围内增加，不仅导致NIs，而且引发社区获得性感染。在德国的139个ICU中，金黄色葡萄球菌导致的总计1535次NIs中，14.3%是由 MRSA所致。其中尿道感染最多，占26.4%，其次是败血症，占23.3%，呼吸道感染占12.9%。报导中由金黄色葡萄球菌引起最常见的是手术部位感染［2］。

肠道球菌属在NIs感染病患中分离的病原菌中占14.8%，其中常见的为屎肠球菌和粪肠球菌，可引起尿道感染。万古霉素抗性肠球菌(VRE)可交叉传染，包括医务工作者的手在内。

凝集酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，主要引起与导管有关的原发性血液感染。在ICU中，约三分之一的医院内血液感染病患中血培养分离的病原菌种类为凝集酶阴性葡萄球菌。

医务工作者手部分离的金黄色葡萄球菌克隆比例在10.5～78.3%之间，每只手分离的金黄色葡萄球菌数量可达到 24，000，000 个。医生(36%)高于护士(18%)。

金黄色葡萄球菌可在手上存活至少150 min;VRE在手上可存活至60 min。在物体表面，金黄色葡萄球菌和MRSA可存活7个月，野生菌株比实验室菌株存活时间更长，VRE可在物体表面存活4个月，在物体表面长时间存活加上在手部相对短时间的存活，成为暂驻型病原菌的来源。

2 革兰氏阴性细菌

大肠杆菌是最常见的革兰氏阴性菌，主要引起尿道感染;其次为绿脓杆菌，主要引起下呼吸道感染，在大多数的感染病例中，两者都和设备相关，并且在ICU患者中常见。手操作设备如尿道导管、呼吸机和引流管使得医务人员的手在革兰氏阴性菌交叉污染中起关键作用。在所有NIs病例中，革兰氏阴性菌污染占64%。

据报导，医务人员手部分离的革兰氏阴性菌占约21%～86%，居ICU中分离的菌类中最高，革兰氏阴性菌在每只手的分布数量可达到13，000，000个，并且存活很长时间［3］。在护士工作区，护士手中占的比例达76%，其所占比率由各种因素决定。不同种类的革兰氏阴性菌表现不同分布率。如不动杆菌分布率为5～15%，假单胞菌属为1.3～25%，粘质沙雷氏菌为15.4～24%。克雷伯氏菌属在ICU工作人员手所采样中占17%，每只手平均数量达10000。

大多数革兰氏阴性菌可在手上存活1 h以上，而在物体表面存活时间差异较大，随种属不同而异。其中大多数都可存活数个月以上。总之，在人皮肤上存活时间比物体表面短。

3 芽孢形成菌

据估计，15～55%的医院内感染的抗生素相关腹泻都由艰难梭菌引起，所导致病患住院周期平均增加3.6 d，在美国每病例增加支出3669美元，每年增加11亿美元;总死亡率为15%。非肠道感染病例很少见(≤1%)。传染源为医院内人员的手以及物体表面。

在一项研究中发现，接触过阳性病例的35名医务人员的手样本中59%为艰难梭菌阳性，主要分布在指甲下区域(43%)、指尖(37%)、手掌(37%)、指环下(20%)。另一项研究采集了73名医务人员的手样本，其中艰难梭菌阳性率为14%，艰难梭菌的分布和环境中污染密度相关。在一项新生儿ICU暴发的艰难梭菌感染调查中，30%医务人员为阳性。

生长状态下艰难梭菌的细胞可在手或物体表面存活至少24 h，芽孢则在5个月以上。

4 真菌

真菌在NI病原菌中较细菌少见，但是其频度和重要性有上升的趋势。在美国，在过去10年中NIs病例样本中分离的酵母从7.6增加到10.6%，其中最主要的真菌为白色念珠菌。真菌可导致败血症、尿道感染或手术部位感染，传染主要和设备相关。

在一项对ICU的调查中，146名医务人员中67名(46%)的手都有酵母分布，最常见的为念珠菌和红酵母菌，呼吸科医护分布率最高(69%)。在指尖，经1 h后仅有20%的白色念珠菌和平滑假丝酵母存活，念珠菌属可在物体表面存活达150 d，在存活周期中，大多数酵母细胞都在头几分钟内死亡。

5 病毒

在医院内感染中主要有5类病毒:①血液携带病毒(如乙肝病毒［HBV］，丙肝病毒［HCV］和艾滋病毒［HIV］);②呼吸道感染病毒(如呼吸道合胞病毒［RSV］，流感病毒，鼻病毒、冠状病毒和腺病毒);③粪-口传染途径病毒(如轮状病毒、诺如病毒、肠道病毒和甲肝病毒［HAV］)，疱疹病毒主要是皮肤直接接触感染、黏膜或伤口(如单纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒和EB病毒)，以及外源病毒如病毒性出血热病毒(如埃博拉病毒，马尔堡病毒、拉萨热病毒和克里米亚-刚果出血热病毒)还有狂犬病毒。当和污染物接触时，手指指腹和指尖是最容易和病毒接触的区域。

直接接触血液而污染血液携带病毒的风险不确定，通常医务人员都要求接触血液时戴保护手套，但是，仍然有意外污染血液的临床状况。

手在血液携带、粪便和呼吸道病毒传染过程中起主要作用。此外，一过性手携带的病毒包括许多病毒如鼻病毒、RSV，星病毒和巨细胞病毒。至于SARS病毒，也有相似的描述，比如手清洁对防止医院内交叉感染是第二有效的方法。大多数病毒都是通过手传染到手、食物或物体表面。病毒在手上存活时间主要对粪便和呼吸道病毒进行过研究。人工污染HAV方法显示即时回收率为70.5%，HAV在手上存活时间为数小时。脊髓灰质炎病毒即时回收率为22%，但全部接种的回收时间为150 min，几乎全部手上都存活。据报道轮状病毒在手上存活时间达260 min，存活时间据报道比鼻病毒或副流感病毒长。

许多包膜病毒如流感病毒、副流感病毒和巨细胞病毒可在手上存活10～15 min～2 h(单纯型包疹病毒1型);腺病毒可在人皮肤上存活数小时。

根据室温、湿度和物体表面性质不同轮状病毒和HAV可存活高达60 d。HIV可存活7 d仍具有感染性;从临床样本中获得的HIV可存活数天仍保持感染性。流感病毒A型可在钢材表面存活48 h，而在其他材料上如纸张或手帕上可存活达12 h;鼻病毒可存活达7 d。

［1］Gunter Kampf and Axel Kramer Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs CLINICALMICROBIOLOGY REVIEWS，2004，17:4，863-893.

［2］Rocha LA，Ferreira de Almeida E Borges L，Gontijo Filho PP.，Changes in hands microbiota associated with skin damage because of hand hygiene procedures on the health care workers.Am J Infect Control，2009，37(2):155-159.

［3］Cook HA，Cimiotti JP，Della-Latta P，Saiman L，Larson EL.，Antimicrobial resistance patterns of colonizing flora on nurses’hands in the neonatal intensive care unit.Am J Infect Control，2007，35(4):231-236.