功能性消化不良的疗养康复及药物治疗

266071 济南军区青岛第一疗养院 徐奎诰

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)为消化科常见病，据报道[1]，每年有20%～30%的人群出现长期或反复发作的FD症状。部分患者症状可严重或持久，从而严重影响其生活质量。目前认为FD发病因素可能与胃运动功能障碍，即近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，胃排空延缓以及胃敏感性增高，胃十二指肠酸暴露，幽门螺杆菌感染(HP)，自主/中枢神经功能障碍和社会心理因素等有关。因此，对FD患者进行疗养康复及有针对性的药物治疗是非常必要的。

1 疗养康复

1.1 一般疗法 饮食以少渣、质软、易消化食物为主，避免刺激性饮食及胡椒、辣椒等调味品，少进易产气食物；若伴有便秘者应多食富含纤维素的食物、水果、蔬菜，有偏食习惯的应予纠正。同时要养成良好的作息习惯，保障充足睡眠，多参加文体娱乐活动，保持身心愉快。

1.2 自然疗养因子疗法 自然疗养因子既是生命存在的必要物质，又是维护机体内外环境平衡的必备条件，对人体各种生理、病理过程具有调节作用[2]。治疗FD可采用以下方法。①海滨空气浴：由于海滨地区气温变化小，气候湿润温和，氧、臭氧及负离子含量高，细菌及尘埃少，并含有氯化钠、镁、钙、磷、锌等多种微量元素，有利于FD患者的康复。可采取生活居住一个月或定点定时活动等方式，开展各种健身活动，如散步、体操、气功、拳剑、舞蹈、爬山、游泳等，以充分发挥其良好的医疗保健作用。②森林空气浴：森林气候、气温、气压均较低而平稳，气温日变化较小，湿度大，风力弱，氧气量和负离子特别丰富，加上植物芳香、艳丽花卉等，有助于安定情绪，调整心态，消除疲劳，增进身心健康。其方法可采取在指定的浴区内安静休息或进行各种健身活动，以利于FD患者的康复。③景观疗法：景观作为一种疗养因子，人们通过对其的感受而产生心理、生理的效应；根据巴甫洛夫学说，基本的神经活动过程是兴奋和抑制，由大脑皮质加以调节使之平衡。正诱导是抑制过程所诱导出来的兴奋，负诱导是兴奋灶周围抑制的出现和加强，优美的景观可使大脑皮质出现一个新的、外来的活动，即兴奋灶的转移，从而消除精神紧张和心理矛盾，稳定情绪，增进食欲等。景观过程中兼有空气浴、森林浴及爬山、划船等健身活动，所以更有益于FD患者的康复。④海水浴：是利用海水温度作用、机械作用(静水压力、水流冲击、浮力等)、化学作用(海水中的铁、铜、锌、钴、锰等元素能通过皮肤进入体内)等效应作用于机体，通过对神经的调节，加强生理活动，促进新陈代谢，改善通气和循环功能，从而获得消除疲劳，增强体质，防治疾病，促进康复的效果。其水温应＞20℃，当日气温高于水温2℃，初始每次15～20 min为宜，逐渐增加，以不感疲乏为度，1次/d或1次/2 d。⑤矿泉疗法：矿泉不同于普通地下水，主要区别为矿泉水温多较高，含一定浓度的矿物质和气体(如二氧化碳、硫化氢、氡等)及微量元素(碘、溴、铁、氟等)。浴用宜选用碳酸氢钠泉、氡泉、硫酸钠泉、氯化钠泉、淡泉等；饮用可选择重碳酸盐泉、氯化物泉、硫酸盐泉、淡泉等；矿泉疗法能加强胃肠蠕动及分泌，中和胃酸，促进胃排空，提高胃肠消化吸收及排泄，并能调整中枢神经和自主神经功能，所以FD是矿泉疗法的适应证。

1.3 物理疗法 ①水疗法：主要通过水的温度刺激，有的浴水兼有动力机械刺激，流体静压及浮力作用或化学刺激作用，促进血液循环和呼吸功能，调节神经系统，增强新陈代谢，提高免疫力，预防疾病，并有解痉镇痛等作用，可采用周身淋浴或半身坐浴；温水浴水温36℃～37℃，15 min/次，1次/d，15次为一疗程。②直流电疗法：直流电可使人体中的离子浓度发生变化，并对细胞膜通透性、组织兴奋性、神经系统和末梢等产生影响，达到调节神经和内脏器官功能、促进局部血液循环、改善组织营养、代谢等治疗作用，治疗15～25 min/次，1次/d，10～20次为一疗程。③电兴奋疗法：作用机制同直流电疗法，电极一般放置在上腹部胃区及相关穴位上。常采用固定法或滑动法进行治疗。3～10 min/次，1次/d，疗程视病情而定。④干扰电疗法：干扰电流能促进局部血液循环，改善组织营养；增强胃肠平滑肌收缩，调整内脏的自主神经功能。采用固定、移动、抽吸法均可。治疗15～20 min/次，1次/d，10～20次为一疗程。⑤中波电疗法：中波电流的温热效应使局部血管扩张，增加血流量，促进脏器分泌，加速新陈代谢；温热作用于感觉神经末梢，降低其敏感性，提高感觉阈，达到镇痛作用。治疗20～30 min/次，1次/d，15～20次为一疗程。⑥短波电疗法：短波透热可使组织的小动脉及微血管扩张，改善微循环；可缓解胃肠平滑肌痉挛，具有镇痛、解痉作用。20～30 min/次，1次/d，15～20次为一疗程。⑦红外线疗法：主要是热效应，使血管扩张，血流加快，改善局部血循环；缓解平滑肌紧张度，降低感觉神经的兴奋性，提高痛阈，组织张力下降，有较好的止痛作用。可于上腹部胃区局部治疗20～30 min，1次/d，10～15次为一疗程。⑧针灸疗法：目前针灸疗法治疗FD国内研究报道很多，其方法有针刺单一穴(足三里)、针灸一组穴(中脘、足三里、内关、天枢、合谷、胃俞、脾俞、太冲、气海、关元)、针灸(足三里、内关、天枢穴)加贴压耳穴(神门、皮质下、枕、肝、胃、脑)、针灸辨证和针灸加中药等。临床观察针灸可显著提高FD患者的近端胃动力，降低内脏敏感性，从而改善FD患者症状，其机制可能与提高迷走神经兴奋性，调节胃肠道激素分泌等有关。姚筱梅等[3]研究发现，针刺双侧足三里、内关、天枢穴，能显著降低FD患者等容机械性胃扩张的内脏敏感性，说明能改善近端胃适应性舒张功能，增强容受性，这可能与调节自主神经功能有关。⑨中频电疗法：即采用体表中频电刺激患者的双侧足三里、内关穴各20 min，2次/d，14 d为一疗程。杨春敏等[4]报道中频电刺激足三里和内关穴可逆转胃电节律紊乱和增强胃电功率，从而加强了胃的收缩，因而使FD患者的临床症状改善。

1.4 体育疗法 FD亦属体育疗法的适应证，体育疗法的种类很多，如保健操、步行运动、慢跑运动，乒乓球、羽毛球、太极拳、气功、按摩等。有报道气功可使大脑皮层的功能活动趋于稳定，改善胃肠活动及消化吸收功能。太极拳的动作柔韧缓慢，有益于大脑皮层的稳定及全身机能的恢复。按摩能调整机体功能，活血化瘀，通络解痉，消除疲劳，兴奋自主神经；也可直接作用于腹部，使胃肠管腔形态发生改变和运动，增强胃肠蠕动，从而加快胃肠内容物的排出，最终达到治疗FD的目的。

1.5 心理疗法 由于FD患者约半数以上存在有情感障碍、心理异常，因此首先要详细了解患者的精神情绪、心理状态、工作特点和生活习惯，了解该病的诱发因素及既往病史，然后针对疾病的特点、性质、病因及预后向病人详细解释，做好心理疏导，使病人解除思想疑虑，树立治愈信心，以发挥其主观能动性。当解除精神压力，心情愉悦即可改善症状，甚至比抗抑郁药更有效。

2 药物治疗

2.1 抗酸药 抗酸剂可缓解FD患者症状，但疗效不如抑酸剂。常用药为氢氧化铝、铝碳酸镁等。后者除具有抗酸作用外，还具有抑制胃蛋白酶活性和吸附胆汁的功能，伴有胆汁返流者可选用。

2.2 抑酸药 适用于RomeⅡ分型的溃疡样型或RomeⅢ分型的上腹痛综合征(EPS)以上腹痛、烧灼感为主的FD患者。H2受体拮抗剂(H2RA)能有效治疗FD，常用药物有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁乙酸酯等。小剂量质子泵抑制剂(PPI)能有效治疗FD，常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑和艾普拉唑等。PPI中的部分药物可延缓胃排空功能[5]，如奥美拉唑和雷贝拉唑等，而选用埃索美拉唑因不影响胃固体排空和近端胃容受功能，故更为合适。

2.3 促动力药 促动力药是治疗餐后不适综合征(PDS)，即动力障碍型FD的主要药物。

2.3.1 多巴胺(DA)受体拮抗剂 甲氧氯普胺(胃复安)，是中枢与外周DA1和DA2受体拮抗剂，有镇吐和加强胃肠动力作用，因易产生椎体外系反应，临床使用受限。多潘立酮(吗丁啉)，是一种作用较强的外周DA受体拮抗剂，主要作用部位为近端胃肠道，可显著增强胃蠕动，促进胃排空，增加胃窦收缩次数，协调胃与十二指肠运动[6]，从而改善FD患者症状。用药后可出现血浆泌乳素水平升高，但停药后可恢复正常，因不易通过血脑屏障而极少引起椎体外系反应。常用量10～20 mg，3次/d，饭前30 min服用。伊托必利(itopride)，是一种新型的胃肠动力药，它通过阻断DA2受体发挥其促胃肠动力作用。该药几乎不进入中枢神经系统，且不良事件发生率低，是治疗FD的有效药物，常用量为50 mg，3次/d，餐前口服。氯波必利(clebopride)，高选择性拮抗DA2受体，阻止DA对上消化道运动的抑制作用，加速胃肠蠕动，促进胃排空，常用量首次口服0.34 mg/次，以后0.68 mg/次，2～3次/d，早晚及餐前30 min服用。

2.3.2 5-HT4受体激动剂 包括西沙必利 (Cisapride)、莫沙必利(Mosapride)、伦扎必利(Renzapride)、扎考必利(Zacopride)等，这类药主要通过兴奋肠肌间神经丛节前和节后神经元的5-HT4受体，释放乙酰胆碱，增强胃肠道平滑肌的蠕动和收缩，并增加食管下括约肌(LES)张力，增强食管蠕动和部分增加近端结肠排空以及降低内脏敏感性的作用[7-8]。西沙必利由于可延长心脏QT间期，引起扭转性室性心动过速等严重不良反应，甚至致死而不再应用。莫沙必利为更强效的选择性5-HT4受体激动剂，通过激活胃肠肌间神经丛的5-HT4受体，使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，增强胃十二指肠运动，促进胃排空，并能显著增加胆囊排空[9]。用法为5 mg/次，3次/d，餐前餐后均可服用。抗胆碱能药物能降低其作用，不宜合用。莫沙必利不引起心脏QT间期延长，克服了对心脏的副作用，但孕妇和婴幼儿禁用。伦扎必利是一种新型的5-HT4受体激动剂和5-HT3受体拮抗剂，可通过激活5-HT4受体而刺激消化道收缩，另外作为5-HT3受体拮抗剂，又可降低内脏敏感性。

2.3.3 胃动素受体激动剂 红霉素(EM)的拟胃动素作用既可直接作用于平滑肌细胞表面的胃动素受体，也可作用于神经系统的胃动素受体，通过增加乙酰胆碱的释放而增加平滑肌收缩，促进胃和胆囊排空，并能提高食管下端括约肌张力[10]。目前开发的红霉素制剂，如红霉素的衍生物EM-523和EM-574及新合成的胃动素样促动力药ABT229，仅保留了其促动力作用而无抗菌作用，避免了EM引起的不良反应。

2.4 内脏感觉过敏的治疗药物 内脏感觉过敏是FD发生的重要病理生理机制之一，主要是指胃肠道对机械和化学刺激的敏感性增高。

2.4.1 5-HT3受体拮抗剂 奥丹西龙(Ondansetron)、格雷西龙(Granisetron)作为高选择性的5-HT3受体拮抗剂，均可改变胃感觉阈值，减弱胃肠反射作用，从而缓解FD患者的腹胀、腹痛等症状。阿洛司琼 (Alosetron)、西兰司琼(Cilansetron)是选择性5-HT3受体拮抗剂，可抑制内脏感觉反射，能显著降低应激所致的慢性内脏痛觉过敏，能有效地缓解腹痛、腹胀等症状。前者可导致急性缺血性结肠炎而被限用，后者发生出血性结肠炎的概率低，明显优于前者，可能替代前者在临床上的推广应用[11]。

2.4.2 5-HT4受体部分激动剂 替加色罗(Tegaserod)可选择性地与5-HT4受体结合，恢复正常的内脏感觉。能改善空腹和进食后的近端胃容受性舒张功能，改善胃感知阈值过敏和胃不适感觉阈值过敏，有利于缓解饱胀感[12-13]。常用量为6 mg，2次/d，餐前30 min服用。替加色罗具有很好的安全性和耐受性。

2.4.3 5-HT1B/D受体激动剂 舒马曲坦(Sumatriptan)能影响胃动力和感觉，使近端胃舒张，增加胃对于食物的容受性，降低对胃扩张的感觉，缓解症状[14]，是一种降低FD患者胃底容受性的有效药物。

2.4.4 外周Kappa受体激动剂 K-阿片受体激动剂已被认为是治疗功能性胃肠病内脏高敏感性的药物。非多托秦(Fedotozine)作为外周Kappa受体激动剂可以调节整个消化道内脏感觉，降低正常人、FD患者、IBS患者胃肠扩张感觉阈值，改变内脏神经的敏感性，增强胃肠动力[15]。对上腹痛、餐后饱胀等有明显的改善作用，副作用小，安全性好。

2.5 助消化药 消化酶和微生态制剂可作为治疗FD的辅助用药。康彼身片(复方多酶片)内含多种植物、动物性酶，能促进消化液的分泌，增强消化酶的活性，利于改善FD患者的症状。复方康彼身片为双层复方片剂，其药理和应用同前者。上述药物服用时不可嚼碎，以免发生口腔溃疡；不可与碱性或酸性药物同服，以防影响药物活性。

目前常用的益生菌包括乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等，它们主要是通过生物拮抗、调节免疫、产生有益的代谢产物等而发挥治疗作用。有报道[16]，日常生活食用“功能性食物(functional food)”如含益生菌的酸牛奶对改善FD的临床症状有一定作用。

2.6 根除HP治疗 根除HP治疗可使部分FD患者的症状得到长期改善[17]，而且可很大程度上防止胃黏膜萎缩/肠化生的发生或发展，预防消化性溃疡，甚至可能降低胃癌的发病率。因此，可给予根除HP治疗。目前，国内抗HP的一线治疗方案和补救或再次治疗方案基本采用第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(2007年8月庐山)中的相关方案，但有些在用药时间和方法上也有所不同。国内报道埃索美拉唑、胶体果胶铋联合克拉霉素和呋喃唑酮可有效根除HP，清除率达100%[18]。其方法为埃索美拉唑40 mg，2次/d，1周后40 mg，1次/d，疗程3周；胶体果胶铋0.1 g，3次/d，疗程4周；克拉霉素0.5 g，2次/d，疗程1周；呋喃唑酮0.1 g，2次/d，疗程1周。序贯疗法治疗HP感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点[19]。其序贯疗法的时间为10 d，即最初5 d二联疗法 (标准剂量PPI＋阿莫西林1.0 g，2次/d)，后5 d三联疗法(PPI＋克拉霉素0.5 g＋替硝唑0.5 g，2次/d)。也可前5 d，PPI＋克拉霉素，后5 d，PPI＋阿莫西林＋呋喃唑酮。据报道此方法有效率达90%以上。另外，益生菌联合标准三联疗法能有效提高HP根除率，常用的有乳酸杆菌、双歧杆菌等活的微生物制剂。

2.7 抗抑郁药物 功能性胃肠病有40%～90%存在不同程度的情感障碍[20]，而且FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此，可用此类药物。

2.7.1 三环类抗抑郁药(TCAs) 如丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，均通过抑制中枢突触部位对去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用。TCAs均有降低内脏感觉的作用，并对患者存在的焦虑、抑郁等情感障碍起作用。此类药出现疗效慢，多在1周后见效。

2.7.2 5-HT重吸收抑制剂(SSRI) 目前公认的SSRI有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰等。主要通过抑制中枢神经系统对5-HT的重吸收和/或使突触间隙中5-HT含量增高而发挥抗抑郁作用。由于SSRI中的氟西汀、帕罗西汀副作用较轻、耐受性较好，服用简单，所以在治疗FD患者中常被选用。上述两药用法为20 mg，1次/d，疗程为8周以上。注意观察不良反应。

2.7.3 多巴胺D2受体阻滞剂 左舒必利 (Levosulpiride)能阻断多巴胺D2受体而产生抗精神、抗抑郁、止呕吐和助消化作用。尤其低剂量时即可阻滞位于中枢神经系统和胃肠道多巴胺传导通路突触前膜上的自身受体而发挥治疗作用[21]。用于治疗FD患者时，25 mg，3次/d，口服后1周起效，4周可达最高效应。

2.8 中医药辨证论治 FD属于中医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴。近些年国内中医中药治疗FD积累了不少经验，临床医生可以借鉴。高立明等[22]采用清热利气冲剂治疗动力障碍型FD 32例，对FD患者的症状积分、胃电图及SPECT核素胃排空进行了观察，发现治疗后的症状积分改善，胃动过缓、正常慢波及胃动过速、胃电紊乱均明显改善；缩短了胃排空时间，胃排空率(GEt)明显增强。梁超等[23]报道用健脾中和汤加减治疗FD上腹痛综合征(EPS)65例，4周治疗总有效率达93.5%，优于奥美拉唑合用莫沙必利的有效率(71.4%)。孙占杰[24]用加味四君子汤治疗动力障碍型FD 60例，两周治疗总有效率达100%，治愈率66.7%，明显优于单用吗丁啉。刘银鸿等[25]报道采用柔肝利胆法治疗FD 240例，6周后治疗总有效率达97.5%，胃排空实时B超检查胃半排空时间缩短，血中胃动素值显著升高，此法短期疗效明显。夏立营等[26]应用和胃消痞胶囊治疗动力障碍型FD，可使临床症状明显好转，紊乱的胃电节律恢复正常，其疗效明显优于单用吗丁啉。总之，中医中药是祖国的瑰宝，在治疗FD中，国内尚有更多丰富的经验和验方可取，更需要我们不断地去实践和探讨。

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