周天寒治疗急腹症医案举隅

刘 驯 重庆市江津区中医院（402260）

周天寒治疗急腹症医案举隅

刘 驯 重庆市江津区中医院（402260）

介绍了周天寒主任医师运用经方治疗急腹症的医案4则，体现了临床创新与辨证；选方与加减；用药与剂量等经验，可启迪思路，指导临床实践。

急腹症；名医经验；周天寒

周天寒主任医师，是重庆市名中医，全国名老中医学术经验继承指导老师，重庆市中医药学会会长。从事中医教学及临床40余年，临床融中西医理于一炉，善于因病施治，选药组方，独出新意，尤能化裁古方，折衷至当，因而屡起沉疴，深受病人及同道好评。组方以药味精简，组方缜密，法度严谨，方证浑然一体，疗效可靠为特点。笔者有幸跟随周老学习，现整理其治疗急腹症临床医案4则，以飨同道。

1 肠梗阻术后再梗阻

周某某，男，27岁，农民。1975年11月21日初诊。

患者于5d前因急于赶集买猪，早餐吃红薯稀饭两大碗，途中感觉腹胀腹痛，继而呕吐3次，呕出少量食物，当即在公社医院诊治，未见好转，疼痛更剧，又呕吐3次，最后一次带血红色，故此急诊入院。经检查诊断为“粘连性肠梗阻”。先保守治疗未效，次日手术，术中证实梗阻存在，按常规解除梗阻，术后以抗感染，输液等继续治疗。术后3d一直未见排气排便，经插肛管，补充氯化钾，服中药等，仍未见效。患者腹胀难受，阵阵剧痛，总计已有90余小时未排气排便，腹部可闻及气过水声，故西医考虑可能“再梗阻”，准备二次手术，应患者要求，于是邀中医会诊。检查见患者神志清楚，面色潮红，心烦躁扰，腹部胀满，痛而拒按，舌质红，苔黄，脉弦数有力。此为热结胃腑，传化失司之候。治宜泄热通便，行气散结。拟大承气汤加味：大黄15g，厚朴15g，枳实12g，芒硝18g（冲服），炒莱菔子24g，赤芍18g。服后半小时，肠鸣如雷，随即排气，1h后连续泻大便3次，泻出粪便及蛔虫2条。泻后患者顿觉腹部舒适，不胀不痛，精神转佳，检查肠鸣活跃，腹部平坦柔软。是气机运转，升降恢复之征兆，表明已脱险，继以养阴益胃而作善后之图。

按：升降出入乃人体运化之生机。《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”患者腹胀腹痛达5d之久，虽经手术也未达全效，是气机升降出入受阻，以致胃肠气不行，传化停顿之故，即所谓“关格”之证。此等证候总当审证求因，泄腑通幽，以恢复运化，枢转气机为急务，故以大承气汤加味泻热通腑而获效，免除了第2次手术之苦。

2 急性胆囊炎

蔡某某，女，42岁，工人，1975年4月16日初诊。

素有上腹部疼痛史，多在夜间发作，劳累或吃油腻食物诱发。曾多次诊断为“胆囊炎、胆石症”。建议手术治疗，因畏惧开刀，未同意手术。此次发生在饱餐之后，初在右上腹绞痛，此后整个上腹部胀痛，疼痛放射至右肩背，持续钝痛，伴有恶心呕吐，吐出食物残渣，大便3d未解，尿黄赤短少。前医诊断为肝胆湿热，以清热利胆为法，用龙胆泻肝汤加减治疗，未效，故此来校就诊。检查见右上腹有明显触痛，可扪及梨形大小的块物，有反跳痛，轻度肌紧张。白细胞13.8×109/L，中性85%。诊脉弦数有力，舌质红，苔黄微腻。此为热郁肝胆，通降失调之候。治宜泻热通腑，疏肝利胆。拟小承气汤加味：大黄15g，枳实12g，厚朴12g，柴胡30g，延胡索10g，金钱草30g，郁金15g。两剂症减，守上方8剂而愈，后以柴胡四逆散加味调理善后。迄今随访亦未再发。

按：胆为六腑之一，六腑以通为用，查腑气不通的原因多端，有胃肠结热，有寒凝气滞，有郁热内结，有肝气不疏，有津液匮乏等。本例患者右上腹胀痛，拒按，大便不解，舌红苔黄，脉弦数有力，说明是热结而非寒凝，是气滞而非血瘀，病机总为“不通”所致，故治疗总宜掌握好一个“通”字。“通”是广义的，温中散寒，使寒凝散则气行，是“通”；通里攻下，使传化有常，是“通”，疏肝理气，使气机通畅，是“通”；通经活血，使血液流畅，是“通”；消食导滞，使运化有常，也是“通”。总之，“通”是广义的，可用于各种情况。本例患者虽病在胆，但因肝胆疏泄之令不行，以致肠道传化停顿，上下关格，出入废止，大便因而闭塞；滞塞不运则胀；气机郁滞，不通则痛；升降悖逆则呕。故治疗上除了要注意疏肝理气外，泻下通腑法也不可忽略。本案的治疗始终贯穿一个的“通”字，故能满意收效。

3 胆道蛔虫症

胡某某，女，12岁，学生。1982年10月18日初诊。

素有蛔虫病史，腹痛经常发作，时通时止。前两天突然腹痛剧烈，伴呕吐，经当地医院治疗，了无寸效，故此来校急诊入院。西医检查诊断为“胆道蛔虫症”。经抗感染，解痉等治疗，效果不显，家属要求改用中药治疗，检查见患儿急性病痛苦面容，精神欠佳，神志清楚，检查合作，右胁下疼痛拒按，压痛明显，已3日未解大便，舌质深红，苔黄干，脉弦数有力。此乃蛔热内结，升降失调之明证。治宜泻热通腑，安蛔止痛。方用调胃承气汤加味，大黄12g，芒硝12g（冲服），灸甘草6g，乌梅12g，川楝子10g，黄连3g。两剂便通，泻下蛔虫十余条，继以柴芍六君子汤加味调理善后。

按：胆道蛔虫症属于中医“蛔厥”范畴，是因为肠内蛔虫窜入胆道发病，胆为六腑之一，助消化，以通降下行为顺，滞塞上逆为病。本例患儿因虫热互结，虫不安位，上串胆道，致使胆气不利，腑气不通，传化失常，引起呕、痛、闭三大主症。“不通”是本报最基本的病机，根据六腑以通为用的理论，故以通下为主，佐以安蛔而获效。

4 急性阑尾炎

谢某某，男，28岁，农民。1977年4月7日初诊。

患者3d前因冒雨受凉感冒，未曾服药，次日又饮酒少许，夜间突然上腹部疼痛，恶心呕吐，当夜去某医院就诊，按“急性胃肠炎”常规处理，凌晨疼痛加剧，疼点转移到右下腹，同时伴有寒战高热，西医检查诊断为“急性阑尾炎”，须用手。患者一则无力负担费用，一则胆怯，畏惧开刀，故图治于中医，邀周老诊治。诊脉滑数有力，右下腹压痛明显，腹皮灼热，腹肌紧张，小便黄赤短少，大便已3d未解，舌质红，苔黄。此为邪入少腹，瘀热不行之候。治宜泻热祛瘀，散结消肿。拟桃核承气汤加减：大黄15g，芒硝12g（冲服），桃仁12g，甘草6g，红藤24g，赤芍18g，连翘18g，败酱草24g。服2剂后，泻下数次，泻出臭秽浊物，诸症悉平，脉亦缓和，前法既效，率由旧章，继以上方去芒硝加紫花地丁30g，连进6剂告愈。

按：此案为中医之“肠痈”，系肠胃积热，瘀热不行所致，故朱丹溪云：“肠痈大肠有热，积死血流注而成。”患者右下腹痛，拒按，大便不解，舌红苔黄，脉滑数，皆为瘀热内阻之征，故应泻热祛瘀，使热去瘀除，络通血畅，诸症亦愈。桃核承气汤仲景用以治疗邪入少腹，瘀血不行的蓄血证，本案痛在少腹，具备瘀热特点，恰中桃核承气汤的病机及适应症，故用之如桴鼓，八剂而愈。笔者临床每逢此类患者，均用此方随证加减，深感有效。○Z

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.003

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2010-10-12）