小瞳检影在实际验光中的作用

高旭升/文

传统的检影验光眼镜店运用得越来越少，更多的眼镜店几乎都采用了单纯的电脑验光，但传统的检影在验光中仍却具有重要的意义。

检影也称视网膜(retina)检影，它是通过检影镜把光线投射到患者的眼底，眼底的反光又通过检影镜射入检查者的眼底，检查者可以通过观察眼底反光的影动（光带的亮度、宽度、移动速度）来判断患者的屈光性质和屈光度(diopter，D)，这种验光方法是一种比较客观、准确的检查方法。

1 视网膜检影的操作原理

1.1 工作距离(workdistance)的确定

每个验光师习惯的工作距离不一样，常见的有1 m、0.5 m、0.67 m 3种距离。在实际操作过程中常用的是最后一种。因为距离过大或过小对于中和点的判断都会有一定的影响（距离过小，中和区的范围大；距离过大，影动难以判断）。

1.2 中和点的确定

从理论上讲，正视眼的远点在视网膜上，光线在视网膜上聚焦射出的是平行光线，这时无论向哪个方向转动检影镜，反射到瞳孔区的光都不会产生运动。如正视不产生调节，5 m以外的射入光在视网膜上形成焦点，发光点与视网膜上的焦点为共扼焦点关系，眼底向外发出平行光线，瞳孔区观察到不动的满圆光带。在实际的验光中，通常采用以下两种方法：

a. 过矫退0.25 D:刚开始观察的是逆动/顺动光带，一直加负镜片/正镜片，直到观察到顺动/逆动光带，然后后退0.25 D S，这个时候的度数可以认为是中和的度数。

b. 身体前后倾斜，距离前后移动。当感觉已经中和的时候，可以通过身体前倾/后仰，观察影动有无改变来判断。如果前倾观察到顺动光带，后仰观察到逆动光带，那么就可以认为所加的度数是中和度数。

1.3 影响屈光判断的几种因素

a.光带的亮度。比如光带很暗，说明可能是屈光度比较大或者屈光介质比较浑浊; 如光带很亮，则说明已经很接近中和点。

b.光带的宽度。光带较宽，说明接近中和。

c.光带移动的速度。光带移动快说明接近中和。

1.4 处方的换算

当所加的度数已经中和的时候，主觉验光所需的屈光度数和刚才所加的度数是不一致的。

假设工作距离是67 c m，如果中和度数是A，实际屈光度数是B，那么

B=A+（-1.50 D S）

注意：无论中和度数是正还是负，都需要再加上-1.50 D S。

1.5 视网膜检影的分类及优点

1.5.1 分类

视网膜检影按照是否对患者的睫状肌麻痹可分为:湿性(散瞳状态)和干性(小瞳状态)两种。散瞳检影法是被检眼使用睫状肌（ciliarybody）麻痹剂（如：托品酰胺tropica mide）瞳孔散大，眼睛在无调节的作用下所进行的眼静态屈光度的客观检查。散瞳检影便于观察影动情况，但有时受各方面条件的制约，过程也较复杂，不方便。干性检影是指在睫状肌无麻痹以及光线比较暗眼球可能存在调节的情况下，所进行的视网膜检影。

1.5.2 小瞳检影的优点

小瞳检影简单易行、方便快捷、适用范围广。它是临床上比较常用的一种屈光检查方法。另外还可用于动态评估患者的调节幅度（AMP）和调节近点（N P A）以及区分真假近视眼。

2 临床运用及分析

下面列举一些情况，以下几种情况如果用小瞳检影，可以获得比较准确可靠的数据，为进一步判断提供了可靠的依据。

2.1 屈光状态比较高或屈光介质不正常，无法用电脑验光仪测量或电脑验光仪无法获得较为准确的数据

例1：男，40岁，因原镜不清楚，影响日常生活，来店重新配镜。查原镜：O U：-10.00 D S，主诉这副眼镜是两年前配的，这是他的第10副眼镜了，每次更换眼镜感觉很痛苦，因为他的度数总是在增长。父母双方均为高度近视眼。

电脑验光:显示无法测量，超过最大的测量范围。

小瞳检影:因年龄比较大，所以不需要散瞳

O D:-40.50 D S/-6.50 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

主觉验光:O D：-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8 试戴舒适、清楚。

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

R X:O D:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

分析:该患者明显属于遗传性近视眼，度数很高，由于年龄比较大，所以不适合散瞳。电脑验光仪无法测量，所以只能采用小瞳检影来获得准确的数据。

例2:男，80岁，因看不清东西，无法正常生活来店验光配镜。视力检查：O D:只有光感，O S:0.1，裂隙灯显微镜检查发现:右眼晶体完全浑浊，左眼晶体浑浊程度较右眼小。

电脑验光显示:双眼e r r o r

检影验光（小瞳）:O D:眼底无光，无法测量

O S:-3.00 D S

主觉验光:O S:-3.00 D S V c c:0.3

试戴评价:O D:平光 O S:-3.00 D S 自我感觉良好

分析：患者由于晶体有不同程度的浑浊，破坏了电脑验光仪的工作条件，导致无法获得准确的屈光数据。这时可以利用检影观察眼底微弱的反光来判断患眼的屈光性质和程度。验光人员在遇到这样的情况时，不要轻易地放弃屈光矫正。

2.2 长期配戴近视过矫的近视眼镜患者

例：女，24岁，大学生。由于镜片破裂来店配镜。主诉视远清晰，视近时间长了就会出现视疲劳，测原镜度数：O D:-2.50 D S，O S：-3.00 D S。进行如下检查：

电脑验光:O D:-2.75 D S O S:-3.25 D S

检影验光:O D:-1.50 D S O S:-2.00 D S

主觉验光:O D:-2.25 D S O S:-2.75 D S

V c c=1.0

雾视以后:O D:-2.00 D S O S:-2.50 D S V c c=1.0，但是很快就模糊了。

此种情况看似不可能，因为此现象很明显有调节存在，但是小瞳检影却可以获得比较准确的数据。

散瞳检查:O D:1.25 D S O S:-1.75 D S

分析：在理论上小瞳状态下存在调节，是不可能获得准确的数据的，但是我们可以捕捉瞬间的影动，因为调节放松那一刻的影动是比较亮的，可以此来获得比较准确的数据。

2.3 患者情绪不稳定

例：女，21岁，大学生。因隐形眼镜过期来店重新换镜片。

电脑验光:女孩因害怕机器验光，无法进行。

检影验光:O D:-7.00 D S/-2.50 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.50 D C×180

主觉验光：O D:-7.00 D S/-2.25 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.25 D C×180

V c c=1.0

患者主诉整个视力表像镜片上有雾气似的，白茫茫一片。经询问，最近情绪不太稳定，建议患者1个月后再来检查。1个月后这位顾客又来店检查，情绪稳定，重新接受验光。

电脑验光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

检影验光(小瞳孔):O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

主觉验光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

V c c=1.0

患者主诉视力表很清楚，视力1.0很清晰。

分析：患者由于受到情感、精神因素的影响使视网膜出现轻度水肿，形成视网膜散光（astigmatism），虽然加上散光片可以使矫正视力达到1.0，但却不正常。当情绪正常以后这些现象会自然消失。

2.4 老视验光中的使用

例1：男，40岁，因无法近距离阅读来店验光配镜。远距离屈光度数检查：O U：P L V s c=1.0

近距离检查，小瞳动态检影确定调节滞后量:+1.50 D S，F C C融合性交叉柱镜检测无法配合，故无法得到正确的调节滞后量。试验性阅读附加:+1.50 D S 40 c m，P R A/N R A（正相对调节/负相对调节）检测[+0.50-(-1.00)]/2 = -0.25 D S，精确调整后为:+1.50 D S+（-0.25 D S）=+1.25 D S。最后确定处方：根据顾客的习惯阅读距离为45 c m，调整为 +1.00 D S。

分析:在实际的验光过程中，患者受年龄、性别、性格等因素的影响，无法与验光师很好地配合。在本例中，患者无法理解F C C测试的含义，导致验光人员在测试过程中出现偏差或者无法进行，这时必须采用小瞳状态下的动态检影来获得患者的调节滞后量，才能获得试验性阅读附加，进而进行老视度数的测量。

例2：男，47岁，工程师，因阅读图谱不清楚，来店检查配镜。进行如下检查：

电脑验光：O U：P L V s c=1.0

动态检影(M E M)高中和:+1.75 D S，减+0.75 D S放松值，则附加：+1.00 D S（工作距离是40 c m）。

分析:理论上高中和数值都应该是+2.50 D S。但是人眼有时调节不能彻底放松，所以一般都小于这个数值。40岁以下高中和值+1.50 D S以上，则应从中减去+1.50 D S。年龄越大减的度数就越小（负相对调节），60岁以上高中和值就是工作距离的倒数，也就是看近的度数。当然多少年龄减多少没有固定的数据，所以这种方法是一种经验法。与上面的例子相比，低中和的数据在年龄大的患者中不好确定，原因是理论上光带运动顺序是：顺动—不动—逆动。但是由于患者的调节力不足，调节很容易放松，往往观察不到不动的状态，而直接看到逆动光带，所以这种方法在实际工作中是有用的。

2.5 判断辨别真性和假性近视

例：男，16岁，首次配镜，因看黑板不清楚来店验光配镜。主诉2个月以前自我感觉良好，能看清黑板上的字，但最近有点模糊了。

电脑验光:O U:-1.25 D S V s c=0.6

首先进行M E M（动态检影），工作距离是67 c m。该病例中，患者反转点+2.25 D S时，是顺动光带，说明是假性近视眼 (远视眼暂时不考虑)。

分析: 正常人动态检影存在两个中和点：一个叫低中和，一个叫高中和点。观察的光带基本是顺动光带，加+0.75 D S才可以出现中和状态，这个叫低中和点。然后继续增加至+2.25 D S时出现逆动光带，这个叫高中和点，因此动态检影的反转点是+2.25 D S。如果各子午线都发现逆动，或者未达到+2.25 D S的时候就出现逆动光带，则说明是真性近视眼。如果达到+2.25 D S时，各子午线方向仍都是顺动光带则说明是正视眼或远视眼，这样也就说明了视力表所显示的是假性近视。据临床大量数据表明，这个方法诊断真假性近视眼的准确率高达92.62%。

该病例中反转点+2.25 D S的时候是顺动光带，说明是假性近视眼(远视眼暂时不考虑)。故建议患者休息一段时间再来店复查视力。

3 总结

综上所述，在验光过程中受客观条件、主观判断等诸多因素的影响，不能单纯依靠电脑验光仪机械地为患者验光。检影验光受外界因素的影响小，特别是对特殊光度、高难度的检查具有独特的优势。作为视光师，应该把这一门技术发扬光大。