妇科手术常见并发症及其处理

杜秀梅

齐齐哈尔市梅里斯区人民医院(161021)

1 术中并发症

盆腔手术最常见的术中并发症为出血及肠管和泌尿道损伤。虽然这些并发症的发生与操作熟练程度有关，但有的亦不可避免。术中镇静而有条不紊的操作可减少这些并发症的发生。

1.1 出血

盆腔的出血应细心处理，切勿惊慌。止血过程中的暴露是关键，只有辨清出血的部位，才能准确无误地止血。在紧急情况下对动脉出血，可压迫、暂时阻断髂总或腹主动脉，以减少出血汹涌之势，寻找出血点，予以结扎或缝扎止血。若为静脉出血，应分别结扎之。任何盆腔静脉都可予以结扎，以其富于侧副循环。血管夹对深在盆腔(尤其是腹膜后间隙)、能辨清出血点者极有用。对辨不清出血来源或较大创面的渗血，可用凝血酶或明胶海绵止血，前者可直接促进局部的血液凝固，而后者可吸附血小板，诱导血块形成，达到止血目的。

若用以上保守方法止血仍无效，可考虑行双侧髂内动脉结扎。髂内动脉结扎术并不能完全止血，因大多数侧副循环枝仍可充盈结扎点远部的盆腔血管，但暂时降低动脉压可使稳定的血块形成，而导致止血。

倘若仍不奏效，则最后一招可用无菌干纱布紧填塞盆腔渗血灶，压迫止血(最好在切口旁下腹另切一口，以便术后取除)。纱布条须于术后48小时开始逐渐抽出剪除。应采用广谱抗生素防止感染。

1.2 肠管损伤

肠管损伤为妇科手术中另一种常见的并发症。妇科手术医师应具备处理肠损伤的有关原则性理论与技术，但遇有情况复杂、超出本身经验者，则须请外科医师会诊并协助。修补的关键是注意修补后不致引起肠腔狭窄，修补处的肠管应有充分的血供与一定的游离度，否则影响肠管的活动和愈合；并应用广谱抗生素，包括灭滴灵，以防感染。

1.3 膀胱损伤

在盆腔手术中，因分离粘连而损伤膀胱者，比较常见，手术医师应能胜任修补术，其关键在于及时发现。修补时须注意使修补处有一定游离性，张力不宜过大，所用缝线须是可吸收肠线，否则易形成瘘道或膀光结石。一般可缝两层，可用亚甲蓝稀释液充盈试验判断修补是否成功。术毕经尿道或耻骨上造瘘放置膀胱导尿管7～14d，须经常注意保持导尿管的通畅并用抗泌尿道感染剂。

1.4 输尿管损伤

输尿管最常见的损伤部位是:①与卵巢血管交叉的盆腔段；②与子宫血管交叉处的宫颈旁段；⑧输尿管膀胱入口处，即缝合阴道残端的两侧角处。若输尿管在以上部位被钳夹或结扎时间较短，可松开钳夹或拆除缝线，观察其血运和蠕动情况，若色泽正常，有蠕动，可不再作处理。若目检存活力可疑，须放置输尿管导管作支架，使局部休息，并保持引流；若损伤较重，钳夹或结扎部位丧失存活现象，应切除该段输尿管，尽可能行输尿管膀胱移植术。

另一种常见的输尿管损伤是部分性或完全性切断。前者可用4-0铬肠线间断横行缝合修补，后者亦以尽可能行输尿管膀胱移植术为宜。即使位于中骨盆水平以上之损伤，亦可在充分游离膀胱后完成。输尿管膀胱移植术之优点在于较输尿管端端吻合易于愈合。输尿管损伤修补成功的关键同样是保证修补部血供及张力不过大。

输尿管修补术后须留置输尿管导管，膀胱内留置Foley导尿管7～14d，保持导尿管通畅，并给予抗泌尿系感染剂。术后2周行静脉肾盂造影以了解泌尿系统的解剖学与功能情况如有无肾盂积水，排泻功能如何。

2 术后并发症

2.1 呼吸系统并发症

肺部并发症是导致术后病率和死亡的主要原因，其发病率在30%～90%，多发生于腹部手术者。若肺部并发症充分发展为急性呼吸衰竭的完全性充气性综合征，则病死率可高达20%～60%。

在众多的肺部并发症中，最常见者首推肺不张，其发生率在胸、腹部手术后可达90%，主要系由于术后疼痛或腹胀减弱了不自主的深呼吸之故。术后尽量采取半卧位、鼓励患者咳痰和深呼吸是增加肺通气量，减少肺部并发症的有效措施。一旦发生了肺不张，可采用体位引流、捶背、咳嗽、间断性正压吸氧和鼓励患者深呼吸等办法治疗。

2.2 感染

术后发热性病率，是妇科手术后最常见的并发症。

腹部切口感染是术后感染较多见的类型。据统计，经腹子宫全切除术后的切口感染率是4%～9%，而不切开阴道的手术切口感染率仅0.5%～3.8%。切口感染除与上述导致机体全身和局部抵抗力降低的因素有关外，还与电灼止血、再次手术、术前备皮及切口的缝合技术有关。术中操作要轻，止血末全，不破坏组织的血供，切除无生机组织，皮下缝合不留死腔，避免血肿和缝合过紧等，都是降低切口感染率的基本原则。

手术后任何部位的感染均可引起发热，但不同部位的感染，其致病菌亦不同，选用治疗药物应有区别。因此，当患者术后出现异常体温时，首先应考虑有无感染和感染的部位。全身检查有助于判断感染部位，实验室检查如痰、切口分泌物、尿液、阴道分泌物及血等的需氧和(或)厌氧菌培养(如为阳性，常兼做药敏试验)有助于确定致病菌的种类，并指导用药；血常规，胸、腹部X线透视和(或)摄片以及超声检查等均有助于感染的定性和定位。

一旦确定或疑有感染，应根据感染部位立即选用最可能有效的广谱抗生素，静脉滴注，以后再根据各种实验室检查和培养结果调整用最敏感的针对性药物。当体温正常24～48h后，方可停止静脉用药，改用肌内注射或口服药物治疗。

术后伤口感染者，表现为局部红、肿、痛，或有脓性分泌物，除加大抗生素用量或改换有效的针对性抗生素外，局部理疗或热敷亦有效。切口深部化脓者，应拆除表面缝线，以利引流，并每日用双氧水冲洗数次，疏松包扎。待伤口清洁、组织新鲜后，每日或隔日更换敷料，待其自愈或进行Ⅱ期缝合。

2.3 切口裂开

预防措施有:①对较肥胖者可行横切口；②对有高危因素者采用纵切口加减张缝合法；⑧适当延长拆线时间；④术前、术后纠正代谢因素如低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等；⑤及时有效地处理肠胀气，必要时采用胃肠减压；同时纠正其原因。

切口裂开需紧急处理，先用无菌棉垫包扎腹部，送手术室，在适当麻醉下用双氧水清洁切口及突出之内脏，用加套间断整层(皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、腹膜)贯穿缝合，覆以无菌纱布及腹垫，加腹带包扎，l0天拆线。术后继续纠正原因性疾患、支持疗法及广谱抗生素。

2.4 下肢静脉血栓形成和肺栓塞

静脉血栓形成的3个因素:①手术后患者的血液凝聚能力增加；②血管壁的损伤如静脉穿刺等引起；③由于手术和麻醉的影响，使肌肉松弛，下肢静脉回流减慢，静脉淤血。因此，可针对以上3个方面采取预防措施:①给予抗凝、抗血小板聚集药物和增加纤溶活性的药物。目前认为，最有效且容易被接受的方法是小剂量肝素疗法；②采用一些措施促进下肢静脉的回流，如电刺激腓肠肌或用气压带，有节律地压迫腓肠肌；③避免下肢静脉穿刺。

血栓形成或栓塞的治疗原则是，抗血小板凝集，降低血液粘稠度，用溶血栓制剂如肝素、复方丹参和低分子右旋糖酐静脉滴注。但需注意，术后时间较短(＜2周)者，应用肝素治疗有导致出血的危险。

2.5 胃肠道并发症

妇科手术患者多数于术后48h左右恢复肛门排气，3～4d胃肠道功能恢复正常。少数患者胃肠功能恢复时间较长，有可能发展成麻痹性肠梗阻。腹腔内感染、出血、术中过度的肠刺激、腹膜后分离、腹膜后血肿形成、输尿管损伤、网膜切除术或卵巢癌弥漫性腹腔内播散均属这一并发症的高危因素。麻痹性肠梗阻以采取保守治疗为宜，用胃肠减压、灌肛、泻药或胆碱能药物治疗，刺激肠蠕动，而机械性肠梗阻可先用保守治疗，若无效，可行钡餐检查，确定梗阻部位后，采取手术治疗解除梗阻。同时需给患者补充高营养和各种电解质，以保持体内水电解质平衡和消除负氮平衡。