凝血酶原时间测定的标准化及在抗凝治疗和肝病中的应用

迟玉丽 薛鹏

凝血酶原时间(PT)测定是Quick 1935年创立的一种外源性凝血系统的过筛试验［1］，可综合反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的血浆水平，是监测口服抗凝药最常用的方法。由于PT检测受多种因素干扰，因此测定方法的规范化已势在必行，现作一简述。

1 试剂的规格化

PT测定的标准化，首先是试剂的规格化。PT试剂凝血活酶，是人脑、兔脑、牛肺、胎盘等组织提取物，其中以人脑提取物最敏感。PT试剂标准化有两条途径:①用同一种凝血活酶并规定统一的操作方法;②各地使用自制凝血活酶用一种参比试剂校正［2］。1977年WHO提供了第一批人脑凝血活酶作为国际参考试剂(IRP)，此后IRP被原级试剂，编号BCT/253和次级试剂，编号RBT/79和OBT/79所取代［3］。2001年WHO提出以人脑凝血活酶67/40作为标准品，定ISI为1.0，即凝血活酶试剂共同的敏感指标是通过自制试剂与67/40标准品比较所得的校正值，称为国际敏感度指数(ISI)，ISI愈低，精密度愈高［4］。因此厂家对每批凝血活酶制品均应标出ISI，以便计算INR。

2 检测方法和材料的规范化

2.1 血标本①用硅化或塑料注射器抽静脉血，注入有盖塑料试管，避免溶血，或使用真空采血系统;②9份血液加入1份109 mmol/l枸橼酸钠抗凝剂;③标本以2500 g离心30 min，使之成为乏血小板血浆;④标本宜在2 h之内测定，时间过久V因子可能在室温中消失，Ⅶ因子可能在冷的条件下活化［5，6］，脂血也可使Ⅶ因子活化［7］，同时干扰以光学法为原理的凝血仪的结果，此时可改用手工法或电子机械式凝血仪测定［4］。

2.2 质量控制 试验前应分析正常和异常质控血浆，记录结果并计算均值和标准差，绘制质控图。正常质控血浆结果应落在控制线以内，CV可在5%～10%之间。反之应检查试剂、质控血浆及仪器，然后发出报告。

2.3 参考曲线 全自动血凝仪可自动作出定标曲线和有关稀释。手工操作应制备扩展参考曲线和工作参考曲线。当试剂批号、参考血浆及仪器改变时应重建曲线［6］。

2.4 参考值 实验室应根据所用仪器、试剂、采血方法及抗凝剂测定本室的参考值范围。试剂批号、仪器、标本采集更换时应重新建立。每年应测定一次参考值，将结果打印在每一张报告单上。

3 报告方式的标准化及影响因素

长期以来PT报告方式多样化:①直接报告时间(秒);②百分活动度;③比率(PTR);④PT指数。为此，WHO于1985年提出了标准化的PT报告方式，命名为国际标准化比率(INR)［3］。用公式表示:INR=PTRISI。可见试剂ISI值对INR有很大影响，随着ISI值增加，INR呈指数升高，变异系数也随着升高。其次仪器与仪器之间、仪器测定与手工测定，结果也不同［3］。因此用INR表达PT结果时，应尽可能使用ISI值接近1.0的试剂，避免不准确因素。

4 PT测定标准化在临床中的应用

华法令类药物的化学结构与维生素K相似，可与其产生竞争性对抗作用，妨碍维生素K的利用，从而抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，达到间接抗凝的作用。因此监测患者的PT可用来调整抗凝药剂量［1］。一般认为口服抗凝药过程中使PT维持在正常对照组(12±1)s的1.5～2.0倍，使PTR维持在1.5～2.0为佳［8］。但最近第3届美国胸科医生学会协议会议认为:PTR不再是监测华法令治疗安全或可接受的参数，建议使用INR。INR将确保在全国和各试验室间测得结果有可比性，消除PTR指导抗凝用药所产生的偏差。并推荐在深静脉血栓形成、肺梗死、心肌梗死、组织型心瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房纤颤患者，最佳抗凝强度是INR为2.0～3.0，RTR在1.3～1.5为宜。在心源性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者，要求INR在2.5～3.5，RTR在1.5～2.0之间为最佳选择，此时用药剂量是安全、合理的［8］。

INR适用于抗凝治疗的患者，但对肝脏疾病患者，PT检测结果用秒表示为宜，而不是INR。这是由于口服抗凝剂引起PT延长的机制和肝脏疾病引起PT延长的机制略有不同，因而INR不能准确反映肝脏疾病引起的PT延长［9］，这是INR的局限性。

［1］丛玉隆，王淑娟.今日临床检验.中国科学技术出版社，1997:124-133.

［2］Poller L.Oral anticogulant treatment.In:Koepke JA.eds.Laborato-ry hematology.Churchill:London，1984:721-732.

［3］程烽，朱忠勇.凝血酶原时间测定标准化及在抗凝治疗中应用.中华医学检验杂志，1995，18(2):111

［4］朱忠勇.凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化.中华医学检验杂志，1998，21(5):309

［5］陈宝梁，谷小林，彭明婷，等.我国凝血酶原时间测定情况的调查.中华医学检验杂志，1995，18(2):78

［6］滕飞鹏，杨明清.凝血因子活性测定的规范化问题.上海医学检验杂志，2001，16(5):314

［7］Silveira A.Activation of coagulation factotrⅦ during alimentary Lipemia.Arterioscler Throm，1994，14(1):60

［8］王鸿利.防栓和溶栓治疗实验室监测的参考意见.中华血液学杂志，1995，16(9):498

［9］郭玮，缪怡，徐雪亮.诊断和监测肝损伤的检验项目检测要求.上海医学检验杂志，2001，16(5):317.