老年高血压的治疗注意要点探讨

2010-08-15冯炳忠

中国医药指南 2010年20期

冯炳忠

广东省广州市南沙区黄阁医院(511455)

1 老年高血压特点

1.1 合并多器官功能损害

老年高血压患者多伴随多器官功能损害，合并有糖尿病、高脂血症、肥胖症、高尿酸血症、肺气肿、慢支等疾病，因此治疗时要多器官兼顾，若血压控制不理想，易引起多种并发症，如心脏猝死、心绞痛、心肌梗死、脑血管意外、肾功能异常等。据统计，患高血压的老年人较血压正常老年人的上述几种疾病发病率高出数倍[1]。

1.2 以收缩压升高为主，脉压增大

随着年龄增大，动脉管腔变窄，血管硬度增高，弹性下降，使收缩期动脉壁受到血液压力更高。动脉硬化致脉博波增大，大动脉舒张期舒张压下降。直接后果就是收缩压增高，舒张压下降，导致脉压增大。而脉压增大与脑血管意外、心肌梗死的发生密切相关。

1.3 血压对外界反应敏感，变化大，易致低血压。低血压包括两方面:一是直立性低血压，二是低血容量性低血压。前者是因为老年人压力感受器敏感性减退，血管壁硬化，以致受外界影响变化较大，尤其以收缩压明显，如收缩压下降超过20mmHg或平均动脉压降低10%以上，称直立性低血压，可发生头昏或昏倒在地。后者是因为老年人人体激素如血管肾素、血管紧张素及醛固酮下降，而且通过神经体液调节血容量的能力差，容易发生低血容量性低血压。

1.4 其他

一部分老年人高血压临床症状不明显，对降压药物个体差异大，治疗控制率低等。

2 老年高血压的治疗

2.1 治疗目的

控制老年人血压的高低及稳定性与患者的预后有一定的关系。如能将收缩压控制在140～160mmHg，舒张压控制在小于90或100mmHg就能达到以下3个目的:①推迟动脉硬化的发生；②预防并发症的产生；③恢复劳动力[2]。

2.2 治疗原则

①用药时应遵循开始小剂量及缓慢增量的原则，以免血压急骤下降，发生供血不足综合征[3]。②但是不同血压值患者应降低血压到什么水平为最合理，目前尚有争论。然而合理的血压的水平，必须强调个体化。如下列特殊情况:急性脑梗死160～180/90～105mmHg，急性脑出血150～160/90～100mmHg，心绞痛或心肌梗死患者如收缩压很高，脉压差很大，降低收缩压的同时很可能将舒张压降得太低而加重病情，也容易诱发缺血性脑卒中。2004年及2005年中国高血压指南[4]将单纯收缩性高血压(ISH)的收缩压目标值定为＜150mmHg，主要考虑到老年人收缩压控制的实际难度。③有合并症的降压治疗要考虑心、脑、肝、肾等脏器功能，因其易并发缺血性心脏病、心力衰竭、心动过缓、肾功能衰竭、糖尿病、脑血管意外等疾病，因此，进行药物治疗时，要充分考虑以上疾病。④要兼顾合并用药情况，避免药物互相干扰。

2.3 非药物治疗

对于临界轻型高血压和各种高血压的基础治疗，非药物治疗包括限钠、限脂、运动、控制体质量、合理饮食、戒烟酒，保持良好生活习惯。

2.4 药物治疗

2.4.1 钙离子拮抗剂

这类药物的突出优点是:降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。为老年高血压的一线用药，特别适用于老年ISH患者以及合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛的患者。应注意非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的负性肌力作用，急性左心力衰竭时与β受体阻滞剂合用，可能加重心力衰竭。同时，老人不要服用过量的药物以免产生致命性的并发症

2.4.2 利尿剂

许多临床研究已证明，此类药物能明显减少脑卒中及心脑血管疾病的发生率和病死率[5]。而小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病事件的发生及逆转左室肥厚。噻嗪类利尿剂可用于大多数无合并症的高血压患者，有高危因素时应首选其他类型的降血压药，若血压超过目标血压的20/10mmHg，应选用≥2种降压药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

2.4.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。ACEI治疗高血压最大的优点是对脂肪代谢和糖代谢有良好的影响，能改善心脏舒缩功能，逆转左室肥厚，减少心血管并发症和代谢紊乱的产生。ACEI血流动力学的作用有[6]:①减少醛固酮合成从而减少水钠潴溜；②拮抗AngⅡ的缩血管作用和提高缓激肽水平；③扩张出球小动脉作用强于入球小动脉；④改善肾小球滤过膜的通透性，抑制大分子蛋白的滤过从而减少蛋白尿。因此ACEI用于老年高血压治疗不但可以降低心脏前后负荷、而且不降低心脑肾等重要脏器的血液灌注、不增加心率、不引起体位性低血压、无停药后反跳现象，同时还可以降低肾损害的。

2.4.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

ARB具有与ACEI相同的减少尿蛋白降血压及保护肾功能作用，与ACEI联合应用具有明显的肾脏保护作用。

2.4.5 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能显着降低卒中等心脑血管病的发病率和病死率。合并有稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗阻、肥厚性心肌病时选用此药更有效。对急性心肌梗死、慢性心力衰竭和急性冠状动脉综合征可选用β受体阻滞剂和ACEI。禁用于1度以上的房室传导阻滞、病窦综合征和血流动力学不稳定的心力衰竭患者。

2.4.6 α1受体阻滞剂

合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者，尤其长期卧床的老年ISH可优先选用此类药物。但由于α受体阻滞剂存在体位性低血压的不良反应，故用于老年高血压患者应谨慎调剂药量。

3 老年高血压合并症的治疗[7]

对合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者，可选用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂或ACEI；而避免使用减少冠状动脉血流量的药物及神经节阻断药，也不宜单独使用增加心肌耗氧量的药物如肼苯哒嗪等；轻度心力衰竭时选用ACEI和β受体阻滞剂，伴有症状较重的心力衰竭时将ACEI、β受体阻滞剂与袢利尿剂合用；合并急性冠状动脉综合症时多选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后先用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；对合并肾功能不全者，可选用ACEI、钙通道阻滞剂及速尿等，而不宜使用保钾利尿药及噻嗪类等；对合并脑卒中者，应避免使用强效降压药及速尿等，以保证脑血流量。对合并高脂血症者，宜选用对脂质代谢无不利影响的药物，如钙通道阻滞剂；避免使用噻嗪类、心得安、利血平等。合并忧郁症者，不要使用易通过血脑屏障具有中枢抑制作用的药物，如利血平、普萘洛尔安等。