老年消化性溃疡临床诊断和治疗分析

伍运生 陈出新 张 嘉

深圳市盐田人民医院内科（518081）

消化性溃疡是老年人的常见疾病，随着社会的发展，人口老年化越趋明显。老年消化性溃疡的发病率也逐渐增加。而在老年消化性溃疡疾病中，老年人胃溃疡的发病率明显高于十二指肠溃疡，约为十二指肠溃疡的7倍，胃小弯溃疡随年龄的增长而增加，80岁以后有30%以上溃疡发生在贲门，而目前胃大弯溃疡被认为是一种老年病[1]。本文就深圳市盐田人民医院自2006年1月至2009年12月收治的老年性消化性溃疡患者68例对其临床诊断和治疗方法做出回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者68例，男性43例，女性25例，年龄在60～81岁，平均年龄为69.8岁，病程为48d～14年，平均病程为4.6年。68例消化性溃疡中，胃溃疡49例，十二指肠溃疡7例，复合溃疡12例。

1.2 临床诊断

1.2.1 临床症状

68例患者中，有腹部隐痛不适者46例，无明显疼痛者22例；空腹规律性疼痛者11例，饭后规律性疼痛者35例；有呕血或（和）便血症状者49例；有泛酸、嗳气症状者28例；出现头晕、发力等贫血表现者14例；胸闷者13例；食欲不佳者17例。其中以腹部疼痛为首发症状就诊者7例，以呕血、便血为首发症状就诊者23例。

1.2.2 体征

发作期上腹部有局限性压痛者37例，剑突下部位有压痛者11例，9～11胸椎旁骶棘肌处有压痛者7例。

1.2.3 仪器检查

X线钡餐检查显示胃部龛影者43例，显示十二指肠球部龛影者6例，所有病例最后均经胃镜下活组织检查确诊。

1.2.4 发病部位

68例中胃溃疡49例，其中溃疡部位在胃角者13例，胃体者19例，胃窦者7例，高位胃底贲门者10例；十二指肠溃疡7例中溃疡部位均在球部，其中单发溃疡3例，多发溃疡4例。

1.2.5 并发症

68例患者中并发上消化道出血者24例，并发幽门梗阻者7例，并发胃穿孔者6例，其中胃溃疡发生癌变者2例。

1.3 治疗方法

59例患者根据实际情况给予阿莫西林1.0g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，埃索美拉唑20mg，2次/d。其中埃索美拉唑清晨和夜间临睡前空腹服用，其余饭后服用，疗程为15d，连续治疗2个疗程。9例患者实施了手术治疗。治疗消化道溃疡疾病的同时注意治疗其并发症，防止并发症的加重等。

2 结 果

68例患者中痊愈或好转49例，其中43例为内科保守治疗，6例为手术治疗，总有效率为72.0%，1例因手术中大出血造成死亡。

3 讨 论

发生于60岁以上的消化性溃疡称为老年消化性溃疡，原因多为老年人的心血管功能减低、小动脉硬化、血流减慢、流量减少、血流灌注不足使黏膜细胞营养供应障碍、代谢产物以及胃酸对胃黏膜渗透防御功能降低等，老年人又常发生前列腺素E2、前列腺素F2降低，可致胃肠蠕动迟缓、排空障碍。细胞萎缩及修复能力减退，均能损害胃黏液-黏膜屏障而发生溃疡[2]。

老年消化性溃疡的好发部位，多发生胃溃疡，在胃溃疡中又多发生高位的溃疡，这与老年人的胃酸低下、黏膜防御功能低下以及胃内幽门腺上移、黏膜萎缩、炎症、肠化病变区上移相关。由于老年机体敏感性、反应性差、胃酸低下、其临床反酸、腹痛症状均不典型。仅少数患者出现典型症状，有些患者仅以并发症而就诊。另外，老年人合并疾病多，其他疾病常掩盖了溃疡病症状，而致临床漏诊。上消化道出血，为老年消化性溃疡的重要并发症，老年人常因伴心、肺、肾、肝疾病，其出血常不易停止。且因心功能低下易致休克，出现心率、血压及尿量变化常致使不能较准确反映失血量。全身情况恶化程度也常超过失血的直接影响。其预后明显差于非老年组。老年人由于机体反应差、腹肌薄弱，穿孔常可不伴有明显腹痛及腹肌紧张，症状体征与病情不呈比例，所以容易被忽略及延误病情。老年消化性溃疡诊断困难的原因在于其症状不典型，其临床表现有许多特点和青壮年的溃疡病不同。据国内外统计，有21%～35%的老年患者可无疼痛或症状不典型，即使有疼痛也失去正常的节律。食欲不振、恶心、呕吐、体质量减轻、贫血、便血等症状在老年溃疡病出现较多。以出血位首发症状者占13%，部分患者常因及发行贫血临床表现如心悸、头晕、胸闷、心律不齐、发力而就诊，体征多不明显，据统计，即使有穿孔也有约1/3的病例不出现明显的腹肌紧张，所以，在诊断中要特别小心，必要时辅以X线透视。巨大溃疡较多，胃溃疡在高位或胃体上部的较多，故需与胃癌相鉴别。并发症较多、较重，国内资料统计，并发大出血率占到老年消化性溃疡的20%～40%，慢性出血而黑便不为患者所注意时，容易延误诊断；并发穿孔占16%～28%，老年人溃疡穿孔的临床表现常常是仅有不明确的腹部中度压痛、肌紧张，此点与青壮年穿孔的剧烈腹痛及板状腹不同，因此严密的临床观察和腹部X线透视对可疑病例的确认十分重要。老年胃溃疡常常位于胃的近端，与青壮年相比，溃疡位置高，多见于胃体上部、胃底部，此点与随年龄性胃体-窦交接带上移有关，因此梗阻在老年消化性溃疡不多见，如出现梗阻则应考虑癌变的可能[3]。

据文献报道[4]，60岁以上老年人胃溃疡病灶＜10mm者为26.7%，11～20mm者为51.1%，＞21mm者为22.2%.50～60岁＞21mm的巨大溃疡高达35%。对于老年消化性溃疡的检查通常依靠X线和内镜检查作出诊断。X线钡餐检查显示胃或十二指肠球部龛影，可作出诊断。惟有一定的盲区。内镜对病灶显示和定位符合率较高，有确定诊断价值。对并发的糜烂性胃炎等也可同时作出诊断，也为治疗方案的选择提供依据。内镜下组织活检可以鉴别良性和恶性病变，服用抗胆碱剂的老年人，X线检查中的体位转换可能会引起低血压，操作中务必警惕。钡剂可引起便秘，检查后可大量饮水或服用轻泻剂。老年消化性溃疡并发幽门梗阻或龛影＞25mm者，应注意与胃癌鉴别。腹腔有无游离气体作为胃与十二指肠溃疡穿孔的指征并不合适，因为约有1/4的患者没有游离气体。内镜检查时可选择对龛影部位最易观察的内镜种类。对胃体中上部病灶用侧视式内镜最适宜，容易正面观察，也利于准确活检。呕血、便血者行内镜检查对，可选用直视式内镜，有利于与食管静脉曲张作鉴别。电子内镜影像清晰、放大，可供多人同时观察，对明确止血部位和进行内镜止血有重要意义。用于出血患者的紧急内镜检查更为适宜。

对于老年消化性溃疡的治疗首先要进行积极的内科治疗，治疗方法与一般的消化性溃疡相同，可使用一般镇静剂、禁烟，老年人进食少，饮食不必严格限制，胆应给予高蛋白、易消化和富于营养的清淡饮食，避免进食引起腹胀的食物，止痛药物如阿司匹林、吲哚美辛等对消化性溃疡有害无益，应避免使用。老年人胃酸和胃蛋白酶的分泌功能减退，但胃黏膜防御功能减低时，虽少量的胃酸和胃蛋白酶也可以引起较重的胃黏膜损害，随着新的抗溃疡剂的出现，目前已经很少使用制酸剂和抗胆碱剂，在老年人也有同样的倾向。碱性药物对伴有肾功能不全的老年人很容易引起代谢性碱中毒，要慎用[5]。

由于老年的修复能力差，溃疡愈合较慢，所以疗程一般较长。此外，溃疡的复发率较高，一年的复发率多在50%以上，所以，不少人主张把老年作为溃疡复发的危险因素而主张在溃疡治愈后，特别是对有过并发症的患者，应长期采用维持治疗。对老年消化性溃疡发生穿孔并发症者，如患者条件许可，应尽快手术治疗，但手术病死率远较青壮年为高。对活动性出血者，除采取积极的支持疗法和药物治疗外，应根据病情、疗效、出血量和速度（动脉或静脉出血）等，决定是否手术治疗。由于老年出血患者的手术病死率可高达25%，近年来多主张先用积极的内科治疗，包括静脉注射奥美拉唑、口服或灌注凝血酶等，并可试行经胃镜注射药物或电凝等方法止血，内镜下止血需先做好用冰水喝药物清洁洗胃等准备，如内科止血的效果不好，也不要犹豫不决而贻误手术的时机，此外，本病在内科止血奏效后，也要注意再出血的可能。

[1] 李淑芝.90例老年消化性溃疡临床观察[J].中国实用医药,2010(3):130-131.

[2] 陈文智,杜国平,李国华.老年消化性溃疡的误漏诊分析[J].医学信息:上旬刊,2010,23(2):375-376.

[3] 葛步军,蔡同年.老年消化性溃疡穿孔的临床特点和诊疗体会[J].上海铁道大学学报,2009,20(11):55-57.

[4] 李微浩.57例老年消化性溃疡临床分析[J].中国老年保健医学,2009,7(5):67-68.

[5] 陆海英.老年消化性溃疡160例临床及内镜分析[J].右江民族医学院学报,2009,31(5):802-803.